I. Підготовка пацієнта
1. Розуміти розташування, характер, розмір та перфорацію сторонніх предметів
Зробіть звичайні рентгенівські знімки або комп'ютерну томографію шиї, грудної клітки, передньо-задньої та бічної проекцій або живота за потреби, щоб зрозуміти розташування, природу, форму, розмір та наявність перфорації стороннього тіла, але не проводите барієвий тест на ковтання.
2. Час голодування та голодування на воді
Зазвичай пацієнти голодують протягом 6-8 годин, щоб спорожнити вміст шлунка, а час голодування та вживання води може бути відповідним чином скорочений для екстреної гастроскопії.
3. Допомога з анестезією
Дітей, осіб з психічними розладами, тих, хто не співпрацює, або тих, у кого є застряглі сторонні тіла, великі сторонні тіла, множинні сторонні тіла, гострі сторонні тіла, або тих, хто переніс складні або тривалі ендоскопічні операції, слід оперувати під загальним наркозом або ендотрахеальною інтубацією за допомогою анестезіолога. Видаліть сторонні предмети.
II. Підготовка обладнання
1. Вибір ендоскопа
Доступні всі типи гастроскопії з переднім оглядом. Якщо вважається, що видалити стороннє тіло важко або стороннє тіло велике, використовується двопортова хірургічна гастроскопія. Ендоскопи з меншим зовнішнім діаметром можна використовувати для немовлят та дітей молодшого віку.
2. Вибір щипців
Головним чином залежить від розміру та форми стороннього тіла. Зазвичай використовуються такі інструменти, як біопсійні щипці, пастки, трищелепні щипці, плоскі щипці, щипці для сторонніх тіл (щипці у формі зубів щура, щелепно-ротові щипці), кошик для видалення каменів, сітчастий мішок для видалення каменів тощо.
Вибір інструменту може бути визначений на основі розміру, форми, типу тощо стороннього тіла. Згідно з літературними даними, щипці у формі зубів щура є найбільш широко використовуваними. Частота використання щипців у формі зубів щура становить 24,0%~46,6% усіх використовуваних інструментів, а пастки становлять 4,0%~23,6%. Загальноприйнято вважати, що пастки краще підходять для довгих стрижнеподібних сторонніх тіл, таких як термометри, зубні щітки, бамбукові палички для їжі, ручки, ложки тощо, а положення кінця, покритого пасткою, не повинно перевищувати 1 см, інакше вихід з кардії буде ускладнений.
2.1 Паличкоподібні та сферичні сторонні тіла
Для стрижнеподібних сторонніх предметів з гладкою поверхнею та тонким зовнішнім діаметром, таких як зубочистки, зручніше використовувати трищелепні плоскогубці, плоскогубці з щурячими зубцями, плоскі плоскогубці тощо; для сферичних сторонніх предметів (таких як осердя, скляні кульки, батарейки-ґудзики тощо) використовуйте кошик для видалення каміння або сітчастий мішок для видалення каміння, оскільки їх відносно важко зісковзнути.
2.2 Довгі гострі сторонні тіла, грудки їжі та величезні камені у шлунку
Для довгих гострих сторонніх тіл їхня довга вісь повинна бути паралельна поздовжній осі просвіту, при цьому гострий або відкритий кінець має бути спрямований вниз і витягуватися під час вдування повітря. Для кільцеподібних сторонніх тіл або сторонніх тіл з отворами безпечніше використовувати метод нарізування різьби;
Для розчавлення грудочок їжі та величезних каменів у шлунку можна використовувати щипці для укусів, а потім видалити їх трищелепними щипцями або пасткою.
3. Захисне спорядження
Використовуйте захисні пристрої якомога частіше для сторонніх предметів, які важко видалити та які становлять небезпеку. Наразі до поширених захисних пристроїв належать прозорі ковпачки, зовнішні трубки та захисні кришки.
3.1 Прозора кришка
Під час операції з видалення стороннього тіла на кінці ендоскопічної лінзи слід максимально використовувати прозорий ковпачок, щоб запобігти подряпинам слизової оболонки стороннім тілом, а також розширити стравохід та зменшити опір, що виникає під час видалення стороннього тіла. Це також може допомогти затиснути та витягнути стороннє тіло, що сприяє його видаленню.
Для сторонніх тіл у формі смужки, що вкоренилися в слизовій оболонці стравоходу з обох кінців, можна використовувати прозорий ковпачок, щоб обережно притиснути слизову оболонку стравоходу навколо одного кінця стороннього тіла, щоб один кінець стороннього тіла вийшов зі стінки слизової оболонки стравоходу, щоб уникнути перфорації стравоходу, спричиненої прямим видаленням.
Прозора кришка також забезпечує достатньо місця для роботи інструменту, що зручно для виявлення та видалення сторонніх тіл у вузькому сегменті шийки стравоходу.
Водночас прозора кришка може використовувати негативний тиск усмоктування, щоб допомогти поглинати грудочки їжі та полегшити подальшу обробку.
3.2 Зовнішній корпус
Захищаючи стравохід та слизову оболонку стравохідно-шлункового переходу, зовнішня трубка полегшує ендоскопічне видалення довгих, гострих та множинних сторонніх тіл, а також видалення грудок їжі, тим самим зменшуючи частоту ускладнень під час видалення сторонніх тіл з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Підвищує безпеку та ефективність лікування.
Оверстокери зазвичай не використовуються у дітей через ризик пошкодження стравоходу під час введення.
3.3 Захисна кришка
Помістіть захисну кришку догори дном на передній кінець ендоскопа. Після затискання стороннього предмета переверніть захисну кришку та обгорніть сторонній предмет під час витягування ендоскопа, щоб уникнути потрапляння сторонніх предметів.
Він контактує зі слизовою оболонкою травного тракту та відіграє захисну роль.
4. Методи лікування різних типів сторонніх тіл у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту
4.1 Харчові маси в стравоході
Згідно з повідомленнями, більшість невеликих мас їжі у стравоході можна обережно проштовхнути у шлунок і залишити для природного виведення, що є простим, зручним і з меншою ймовірністю викликає ускладнення. Під час просування гастроскопії в просвіт стравоходу можна ввести відповідне роздування, але у деяких пацієнтів це може супроводжуватися злоякісними пухлинами стравоходу або постстравохідним анастомотичним стенозом (Рисунок 1). Якщо є опір і ви сильно натискаєте, надмірне застосування тиску збільшить ризик перфорації. Рекомендується використовувати кошик для видалення каменів або мішок для видалення каменів для безпосереднього видалення стороннього тіла. Якщо харчовий комбінований об'єм великий, можна використовувати щипці для сторонніх тіл, петлі тощо, щоб розім'яти його перед розділенням. Вийміть його.
Рисунок 1. Після операції з приводу раку стравоходу у пацієнта спостерігався стеноз стравоходу та затримка харчових грудок.
4.2 Короткі та тупі сторонні предмети
Більшість коротких і тупих сторонніх тіл можна видалити за допомогою щипців для сторонніх тіл, пасток, кошиків для видалення каменів, сітчастих мішків для видалення каменів тощо (рис. 2). Якщо стороннє тіло зі стравоходу важко видалити безпосередньо, його можна проштовхнути в шлунок, щоб відрегулювати його положення, а потім спробувати видалити. Короткі, тупі сторонні тіла діаметром >2,5 см у шлунку важче пройти через воротар, тому ендоскопічне втручання слід провести якомога швидше; якщо сторонні тіла меншого діаметра у шлунку або дванадцятипалій кишці не мають пошкоджень шлунково-кишкового тракту, вони можуть почекати на своє природне виведення. Якщо воно залишається більше 3-4 тижнів і все ще не може бути виведене, його необхідно видалити ендоскопічно.
Рисунок 2. Пластикові сторонні предмети та методи їх видалення
4.3 Сторонні тіла
Сторонні предмети довжиною ≥6 см (такі як термометри, зубні щітки, бамбукові палички для їжі, ручки, ложки тощо) нелегко утилізувати природним шляхом, тому їх часто збирають за допомогою пастки або кам'яного кошика.
Для покриття одного кінця (не далі 1 см від кінця) можна використовувати пастку та помістити її в прозорий ковпачок для вилучення. Зовнішній канюльний пристрій також можна використовувати для захоплення стороннього тіла, а потім плавного введення його в зовнішню канюлю, щоб уникнути пошкодження слизової оболонки.
4.4 Гострі сторонні предмети
Гострим стороннім предметам, таким як рибні кістки, кістки птиці, зубні протези, кісточки від фініків, зубочистки, скріпки, леза для гоління та обгортки від бляшанок від таблеток (рисунок 3), слід приділяти належну увагу. З гострими сторонніми предметами, які можуть легко пошкодити слизові оболонки та кровоносні судини і призвести до ускладнень, таких як перфорація, слід поводитися обережно. Невідкладна ендоскопічна допомога.
Рисунок 3 Різні типи гострих сторонніх предметів
Під час видалення гострих сторонніх предметів з-під торцяПід час використання ендоскопа легко подряпати слизову оболонку травного тракту. Рекомендується використовувати прозорий ковпачок, який повністю оголює просвіт і не подряпує стінку. Намагайтеся піднести тупий кінець стороннього тіла близько до кінця ендоскопічної лінзи так, щоб один кінець стороннього тіла був поміщений. Вставте його в прозорий ковпачок, за допомогою щипців для сторонніх тіл або пастки захопіть стороннє тіло, а потім намагайтеся тримати поздовжню вісь стороннього тіла паралельно стравоходу, перш ніж виймати його з ендоскопа. Сторонні тіла, що застрягли в одній частині стравоходу, можна видалити, надівши прозорий ковпачок на передній кінець ендоскопа та повільно ввівши його у вхідний отвір стравоходу. Для сторонніх тіл, що застрягли в порожнині стравоходу з обох кінців, спочатку слід послабити менш глибокий кінець, зазвичай на проксимальному боці витягнути інший кінець, відрегулювати напрямок стороннього предмета так, щоб головний кінець був включений у прозорий ковпачок, і вийняти його. Або, після використання лазерного ножа для розрізання стороннього тіла посередині, наш досвід полягає в тому, щоб спочатку послабити дугу аорти або сторону серця, а потім видалити його поетапно.
a. Зубні протези: під час їжі, кашлю або розмовиГ., пацієнти можуть випадково зняти зубні протези, а потім потрапити у верхні відділи шлунково-кишкового тракту під час ковтальних рухів. Гострі зубні протези з металевими кламерами на обох кінцях легко застрягають у стінках травного тракту, що ускладнює їх видалення. Для пацієнтів, яким не вдалося провести звичайне ендоскопічне лікування, можна спробувати видалити їх за допомогою двоканальної ендоскопії за допомогою кількох затискних інструментів.
b. Кісточки фініків: Кісточки фініків, що вп'ялися в стравохід, зазвичай гострі з обох кінців, що може призвести до ускладнень, таких як пошкодження слизової оболонки.наприклад, кровотеча, місцева гнійна інфекція та перфорація протягом короткого періоду часу, і їх слід лікувати за допомогою екстреного ендоскопічного лікування (рис. 4). Якщо немає пошкодження шлунково-кишкового тракту, більшість фінікових каменів у шлунку або дванадцятипалій кишці можуть бути виведені протягом 48 годин. Ті, які не можуть бути виведені природним шляхом, слід видалити якомога швидше.
Рисунок 4. Серцевина зизифусу
Через чотири дні в іншій лікарні у пацієнта діагностували стороннє тіло. КТ показала стороннє тіло в стравоході з перфорацією. Гострі стрижні фізикулу з обох кінців були видалені під час ендоскопії, і гастроскопія була проведена повторно. Було виявлено, що на стінці стравоходу утворився свищ.
4.5 Більші сторонні предмети з довгими та гострими краями (рисунок 5)
a. Встановіть зовнішню трубку під ендоскоп: Вставте гастроскоп з центру зовнішньої трубки так, щоб нижній край зовнішньої трубки був близько до верхнього краю вигнутої частини гастроскопа. Регулярно вводьте гастроскоп поблизу стороннього тіла. Вставте відповідні інструменти через біопсійну трубку, такі як петлі, щипці для сторонніх тіл тощо. Після захоплення стороннього предмета помістіть його в зовнішню трубку, і весь пристрій вийде разом із дзеркалом.
b. Саморобний захисний чохол для слизової оболонки: Використовуйте чохол для великого пальця медичних гумових рукавичок, щоб зробити саморобний захисний чохол для передньої частини ендоскопа. Розріжте його вздовж скосу кореня великого пальця рукавички у формі труби. Виріжте невеликий отвір на кінчику пальця та пропустіть передній кінець дзеркала через цей маленький отвір. Використовуйте невелике гумове кільце, щоб закріпити його на відстані 1,0 см від переднього кінця гастроскопа, вставте його назад у верхній кінець гастроскопа та направить його разом з гастроскопом до стороннього тіла. Візьміть стороннє тіло та витягніть його разом з гастроскопом. Захисна оболонка природним чином рухатиметься до стороннього тіла через опір. Якщо напрямок буде протилежним, вона обгорнеться навколо сторонніх предметів для захисту.
Рисунок 5: Гострі рибні кістки були видалені ендоскопічно, з подряпинами на слизовій оболонці.
4.6 Металеві сторонні предмети
Окрім звичайних щипців, металеві сторонні тіла можна видалити шляхом відсмоктування за допомогою магнітних щипців для сторонніх тіл. Металеві сторонні тіла, які є більш небезпечними або важкими для видалення, можна лікувати ендоскопічно за допомогою рентгенівської флюороскопії. Рекомендується використовувати кошик для видалення каменів або сітчастий мішок для видалення каменів.
Монети частіше зустрічаються серед сторонніх тіл у травному тракті дітей (рис. 6). Хоча більшість монет у стравоході можуть пройти природним шляхом, рекомендується планове ендоскопічне лікування. Оскільки діти менш схильні до співпраці, ендоскопічне видалення сторонніх тіл у дітей найкраще проводити під загальним наркозом. Якщо монету важко видалити, її можна проштовхнути в шлунок, а потім витягти. Якщо немає симптомів у шлунку, можна почекати, поки вона виведеться природним шляхом. Якщо монета залишається більше 3-4 тижнів і не виходить, її необхідно лікувати ендоскопічно.
Рисунок 6. Сторонні домішки в металевих монетах
4.7 Корозійні сторонні речовини
Їдкі сторонні тіла можуть легко пошкодити травний тракт або навіть спричинити некроз. Після встановлення діагнозу потрібне екстрене ендоскопічне лікування. Батарейки є найпоширенішим їдким стороннім тілом і часто зустрічаються у дітей віком до 5 років (рис. 7). Після пошкодження стравоходу вони можуть спричинити стеноз стравоходу. Ендоскопію необхідно повторити протягом кількох тижнів. Якщо утворюється стриктура, стравохід слід розширити якомога швидше.
Рисунок 7. Сторонній предмет в акумуляторі, червона стрілка вказує на місцезнаходження стороннього предмета
4.8 Магнітні сторонні предмети
Коли у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту присутні кілька магнітних сторонніх тіл або магнітні сторонні тіла в поєднанні з металом, ці об'єкти притягуються один до одного та стискають стінки травного тракту, що може легко спричинити ішемічний некроз, утворення фістули, перфорацію, непрохідність, перитоніт та інші серйозні травми шлунково-кишкового тракту, що потребують екстреного ендоскопічного лікування. Поодинокі магнітні сторонні предмети також слід видалити якомога швидше. Окрім звичайних щипців, магнітні сторонні предмети можна видалити за допомогою відсмоктування за допомогою магнітних щипців для сторонніх тіл.
4.9 Сторонні тіла у шлунку
Більшість із них – це запальнички, залізні дроти, цвяхи тощо, які ув'язнені навмисно ковтають. Більшість сторонніх тіл довгі та великі, їх важко пройти через кардіальну частину, і вони можуть легко подряпати слизову оболонку. Для видалення сторонніх тіл під час ендоскопічного дослідження рекомендується використовувати презервативи в поєднанні з щипцями у формі зубів щура. Спочатку введіть щипці у формі зубів щура в передній кінець ендоскопа через ендоскопічний отвір для біопсії. Використовуйте щипці у формі зубів щура, щоб затиснути гумове кільце внизу презерватива. Потім відтягніть щипці у формі зубів щура до отвору для біопсії так, щоб довжина презерватива була оголена ззовні отвору для біопсії. Зменште його якомога більше, не впливаючи на поле зору, а потім введіть його в шлункову порожнину разом з ендоскопом. Після виявлення стороннього тіла помістіть його в презерватив. Якщо його важко видалити, помістіть презерватив у шлункову порожнину та за допомогою щипців у формі зубів щура затисніть стороннє тіло та вставте його всередину. Всередині презерватива використовуйте плоскогубці у формі зубів щура, щоб затиснути презерватив та витягнути його разом із дзеркалом.
4.10 Камені шлунка
Гастроліти поділяються на рослинні гастроліти, тваринні гастроліти, гастроліти, спричинені лікарськими засобами, та змішані гастроліти. Вегетативні гастроліти є найпоширенішими, здебільшого спричинені вживанням великої кількості хурми, глоду, зимових фініків, персиків, селери, ламінарії та кокосів натщесерце. Спричинені тощо. Рослинні гастроліти, такі як хурма, глід та зизифус, містять дубильну кислоту, пектин та камедь. Під дією шлункової кислоти утворюється водонерозчинний дубильний білок, який зв'язується з пектином, камеддю, рослинною клітковиною, шкіркою та ядром. Шлункові камені.
Шлункові камені чинять механічний тиск на стінку шлунка та стимулюють підвищену секрецію шлункової кислоти, що може легко спричинити ерозію слизової оболонки шлунка, виразки та навіть перфорацію. Дрібні, м’які шлункові камені можна розчинити за допомогою бікарбонату натрію та інших препаратів, а потім дозволити їм вивестися природним шляхом.
Для пацієнтів, яким медикаментозне лікування не дало результатів, ендоскопічне видалення каменів є методом першого вибору (рис. 8). Для шлункових каменів, які важко видалити безпосередньо під ендоскопією через їхній великий розмір, можна використовувати щипці для сторонніх тіл, петлі, кошики для видалення каменів тощо, щоб безпосередньо подрібнити камені та видалити їх; для каменів з твердою текстурою, які неможливо подрібнити, можна розглянути ендоскопічне розрізання каменів. Лікування лазерною літотрипсією або високочастотною електричною літотрипсією: коли шлунковий камінь після розбиття менше 2 см, використовуйте трикігтеві щипці або щипці для сторонніх тіл, щоб видалити його якомога більше. Слід бути обережними, щоб камені розміром більше 2 см не потрапили в кишкову порожнину через шлунок та не спричинили кишкову непрохідність.
Рисунок 8. Камені у шлунку
4.11 Пакет з наркотиками
Розрив лікарського мішка становитиме смертельний ризик і є протипоказанням для ендоскопічного лікування. Пацієнтам, які не можуть виписатися природним шляхом або у яких є підозра на розрив лікарського мішка, слід негайно пройти хірургічне втручання.
III. Ускладнення та лікування
Ускладнення, пов'язані з стороннім тілом, залежать від його характеру, форми, часу перебування та рівня операцій лікаря. Основні ускладнення включають пошкодження слизової оболонки стравоходу, кровотечу та перфорацію-інфекцію.
Якщо стороннє тіло невелике і при видаленні немає очевидних пошкоджень слизової оболонки, госпіталізація після операції не потрібна, а після 6-годинного голодування можна дотримуватися м’якої дієти.Для пацієнтів з ураженнями слизової оболонки стравоходу, гранули глутаміну, гель алюмінію фосфату та інші засоби захисту слизової оболонки можуть бути симптоматично оброблені. За необхідності можна призначити голодування та периферичне харчування.
Для пацієнтів з очевидним пошкодженням слизової оболонки та кровотечеюЛікування може проводитися під прямим ендоскопічним контролем, наприклад, розпилення крижаного фізіологічного розчину норадреналіну або ендоскопічні титанові кліпси для закриття рани.
Для пацієнтів, у яких передопераційна КТ показує, що стороннє тіло проникло крізь стінку стравоходу після ендоскопічного видаленняЯкщо стороннє тіло залишається менше 24 годин і КТ не виявляє утворення абсцесу поза просвітом стравоходу, можна безпосередньо провести ендоскопічне лікування. Після видалення стороннього тіла через ендоскоп, титановий затискач використовується для затискання внутрішньої стінки стравоходу в місці перфорації, що може зупинити кровотечу та одночасно закрити внутрішню стінку стравоходу. Під прямим контролем ендоскопа розміщують шлунковий зонд та зонд для годування тонкою кишкою, і пацієнта госпіталізують для подальшого лікування. Лікування включає симптоматичне лікування, таке як голодування, декомпресія шлунково-кишкового тракту, антибіотики та харчування. Водночас необхідно ретельно стежити за життєво важливими показниками, такими як температура тіла, а також спостерігати за виникненням ускладнень, таких як підшкірна емфізема шиї або емфізема середостіння, на третій день після операції. Після того, як йодна водна ангіографія покаже відсутність витоку, можна дозволити їсти та пити.
Якщо стороннє тіло затримується більше 24 годин, якщо виникають симптоми інфекції, такі як лихоманка, озноб та значне підвищення кількості лейкоцитів, якщо КТ показує утворення позапросвітного абсцесу в стравоході або якщо виникли серйозні ускладнення, пацієнтів слід своєчасно перевести до хірургічного відділення для лікування.
IV. Запобіжні заходи
(1) Чим довше стороннє тіло перебуває в стравоході, тим складнішою буде операція і тим більше ускладнень виникне. Тому особливо необхідне екстрене ендоскопічне втручання.
(2) Якщо стороннє тіло велике, неправильної форми або має шипи, особливо якщо стороннє тіло знаходиться посередині стравоходу та близько до дуги аорти, і його важко видалити ендоскопічно, не витягуйте його насильно. Краще звернутися за консультацією до багатопрофільного спеціаліста та підготуватися до операції.
(3) Раціональне використання пристроїв для захисту стравоходу може зменшити виникнення ускладнень.
Нашодноразові щипці для захопленняВикористовується разом з м'якими ендоскопами, входячи в порожнини людського тіла, такі як дихальні шляхи, стравохід, шлунок, кишечник тощо, через канал ендоскопа, для захоплення тканин, каменів та сторонніх предметів, а також для видалення стентів.
Час публікації: 26 січня 2024 р.