I. Підготовка пацієнта
1. Розуміти розташування, характер, розмір і перфорацію сторонніх предметів
Зробіть простий рентген або комп’ютерну томографію шиї, грудної клітки, передньо-заднього та бокового знімків або живота, якщо необхідно, щоб зрозуміти розташування, характер, форму, розмір і наявність перфорації стороннього тіла, але не виконуйте ковток барію. обстеження.
2. Час голодування та голодування на воді
Зазвичай пацієнти голодують протягом 6-8 годин, щоб спорожнити вміст шлунка, і час голодування та голодування води можна відповідно зменшити для екстреної гастроскопії.
3. Анестезіологічна допомога
Діти, особи з психічними розладами, ті, хто не співпрацює, або ті, хто має ув'язнені сторонні тіла, великі сторонні тіла, численні сторонні тіла, гострі сторонні тіла або ендоскопічні операції, які є складними або тривають довго, повинні бути прооперовані під загальним наркозом або ендотрахеальним наркозом. інтубація за допомогою анестезіолога.Видаліть сторонні предмети.
II.Підготовка обладнання
1. Вибір ендоскопа
Доступні всі види оглядової гастроскопії.Якщо оцінюється, що стороннє тіло важко видалити або стороннє тіло має великі розміри, використовується двопортова хірургічна гастроскопія.Ендоскопи з меншим зовнішнім діаметром можна використовувати для немовлят і дітей раннього віку.
2. Підбір щипців
Головним чином залежить від розміру і форми стороннього тіла.Зазвичай використовувані інструменти включають щипці для біопсії, пастки, щипці з трьома щелепами, плоскі щипці, щипці для сторонніх тіл (щипці для зубів щурів, щипці для рота щелепи), кошик для видалення каменів, мішок для видалення каменів тощо.
Вибір інструменту можна визначити, виходячи з розміру, форми, типу тощо стороннього тіла.Згідно з літературними даними, найбільш широко використовуються зубні щипці.Рівень використання зубних щипців становить 24,0%~46,6% від усіх використовуваних інструментів, а пастки — 4,0%~23,6%.Загальноприйнято вважати, що пастки краще підходять для довгих стержнеподібних сторонніх тіл.Таких як термометри, зубні щітки, бамбукові палички, ручки, ложки тощо, причому положення кінця, охопленого петлею, не повинно перевищувати 1 см, інакше буде важко вийти з кардії.
2.1 Сторонні тіла паличкоподібної форми та сферичні сторонні тіла
Для стержнеподібних сторонніх предметів з гладкою поверхнею і тонким зовнішнім діаметром, наприклад зубочисток, зручніше вибрати трикулачкові, зубогубці, плоскогубці тощо;для сферичних сторонніх предметів (таких як сердечники, скляні кульки, батареї-кнопки тощо) використовуйте кошик для видалення каменів або сітчастий мішок для видалення каменів, щоб видалити їх Відносно важко зісковзнути.
2.2 Довгі гострі сторонні тіла, грудки їжі та величезні камені в шлунку
Для довгих гострих сторонніх тіл довга вісь стороннього тіла повинна бути паралельна поздовжній осі просвіту, а гострий кінець або відкритий кінець повинен бути спрямований донизу та відводитися під час впорскування повітря.Для кільцеподібних сторонніх тіл або чужорідних тіл з отворами безпечніше використовувати метод нарізання для їх видалення;
Для згустків їжі та величезних каменів у шлунку можна використовувати кусачні щипці, щоб розчавити їх, а потім видалити за допомогою трищелепних щипців або пастки.
3. Захисні засоби
Використовуйте захисні засоби, наскільки це можливо, для сторонніх предметів, які важко видалити та є ризикованими.В даний час широко використовувані захисні пристрої включають прозорі кришки, зовнішні труби та захисні кришки.
3.1 Прозорий ковпачок
Під час операції з видалення стороннього тіла слід якомога більше використовувати прозорий ковпачок на кінці ендоскопічної лінзи, щоб запобігти подряпинам слизової оболонки стороннім тілом і розширити стравохід, щоб зменшити опір, який виникає під час потрапляння стороннього тіла. видаляється.Це також може допомогти затиснути та витягнути стороннє тіло, що є корисним для видалення стороннього тіла.вийняти.
Для сторонніх тіл у формі смужки, вбудованих у слизову оболонку на обох кінцях стравоходу, можна використовувати прозорий ковпачок, щоб обережно проштовхнути слизову оболонку стравоходу навколо одного кінця стороннього тіла, щоб один кінець стороннього тіла вийшов зі стінки слизової оболонки стравоходу до уникнути перфорації стравоходу, викликаної прямим видаленням.
Прозорий ковпачок також може забезпечити достатньо місця для роботи інструменту, що зручно для виявлення та видалення сторонніх тіл у вузькому сегменті шийки стравоходу.
У той же час прозорий ковпачок може використовувати всмоктування під негативним тиском, щоб допомогти поглинати грудки їжі та полегшити подальшу обробку.
3.2 Зовнішня оболонка
Захищаючи стравохід і слизову оболонку стравохідно-шлункового переходу, зовнішня трубка полегшує ендоскопічне видалення довгих, гострих і численних сторонніх тіл і видалення грудок їжі, тим самим знижуючи частоту ускладнень під час видалення сторонніх тіл з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.Підвищення безпеки та ефективності лікування.
Накладні трубки зазвичай не використовуються у дітей через ризик пошкодження стравоходу під час введення.
3.3 Захисна кришка
Покладіть захисну кришку догори дном на передній кінець ендоскопа.Після затискання стороннього предмета переверніть захисну кришку та загорніть сторонній предмет, коли виймаєте ендоскоп, щоб уникнути потрапляння сторонніх предметів.
Він контактує зі слизовою оболонкою травного тракту і виконує захисну роль.
4. Методи лікування різних видів сторонніх тіл верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
4.1 Харчові маси в стравоході
Звіти свідчать про те, що більшість невеликих мас їжі в стравоході можна обережно проштовхнути в шлунок і залишити для виходу природним шляхом, що є простим, зручним і менш імовірно, що спричинить ускладнення.Під час процесу просування гастроскопії в просвіт стравоходу можна ввести відповідне надування, але у деяких пацієнтів це може супроводжуватися злоякісними пухлинами стравоходу або постезофагеальним стенозом анастомозу (рис. 1).Якщо є опір і ви штовхаєте сильно, занадто сильний тиск збільшить ризик перфорації.Рекомендується використовувати сітчастий кошик для видалення каменів або мішок-сітку для видалення каменів для безпосереднього видалення стороннього тіла.Якщо харчовий болюс великий, ви можете використовувати щипці для сторонніх тіл, пастки тощо, щоб подрібнити його перед розділенням.Забери це.
Рисунок 1 Після операції з приводу раку стравоходу пацієнт супроводжувався стенозом стравоходу та затримкою харчового болюсу.
4.2 Короткі та тупі сторонні предмети
Більшість коротких і тупих сторонніх тіл можна видалити за допомогою щипців для сторонніх тіл, пасток, кошиків для видалення каменів, мішків для видалення каменів тощо (Малюнок 2).Якщо стороннє тіло в стравоході важко видалити безпосередньо, його можна проштовхнути в шлунок, щоб відрегулювати його положення, а потім спробувати видалити.Короткі тупі сторонні тіла діаметром >2,5 см у шлунку важче проходять через пілорус, тому ендоскопічне втручання слід проводити якнайшвидше;якщо сторонні тіла меншого діаметру в шлунку або дванадцятипалій кишці не виявляють пошкодження шлунково-кишкового тракту, вони можуть дочекатися свого природного відходження.Якщо він залишається більше 3-4 тижнів і все ще не може бути виведений, його необхідно видалити ендоскопічно.
Рисунок 2 Пластмасові сторонні предмети та способи видалення
4.3 Сторонні тіла
Сторонні предмети довжиною ≥6 см (такі як термометри, зубні щітки, бамбукові палички, ручки, ложки тощо) важко викинути природним шляхом, тому їх часто збирають за допомогою пастки або кошика для каміння.
Малюком можна закрити один кінець (не більше 1 см від кінця) і помістити його в прозорий ковпачок, щоб витягнути його.Зовнішню канюлю також можна використовувати для захоплення чужорідного тіла, а потім плавного введення в зовнішню канюлю, щоб уникнути пошкодження слизової оболонки.
4.4 Гострі сторонні предмети
Слід приділяти достатню увагу гострим стороннім предметам, таким як риб’ячі кістки, кістки птиці, зубні протези, фінікові кісточки, зубочистки, канцелярські скріпки, бритвені леза та жерстяні обгортки від таблеток (Малюнок 3).Необхідно обережно поводитися з гострими сторонніми предметами, які можуть легко пошкодити слизову оболонку і кровоносні судини і призвести до ускладнень у вигляді перфорації.Екстрене ендоскопічне лікування.
Малюнок 3. Різні види гострих сторонніх предметів
При видаленні гострих сторонніх тіл під кінецьоскопом, легко подряпати слизову оболонку травного тракту.Рекомендується використовувати прозорий ковпачок, який може повністю відкрити просвіт і не подряпати стіну.Спробуйте наблизити тупий кінець стороннього тіла до кінця ендоскопічної лінзи так, щоб один кінець стороннього тіла помістився. Помістіть його в прозорий ковпачок, скористайтеся щипцями для стороннього тіла або пастку, щоб захопити стороннє тіло, а потім намагайтеся тримати поздовжню вісь стороннього тіла паралельно стравоходу, перш ніж витягти його з прицілу.Сторонні тіла, що застрягли в одній стороні стравоходу, можна видалити, помістивши прозорий ковпачок на передній кінець ендоскопа та повільно вводячи його у вхідний отвір стравоходу.Для сторонніх тіл, які застрягли в порожнині стравоходу з обох кінців, спочатку слід послабити дрібніший кінець, як правило, на проксимальному боці витягніть інший кінець, відрегулюйте напрямок стороннього предмета так, щоб головний кінець потрапив у прозорий кінець. кришку та вийміть її.Або після використання лазерного ножа для розрізання стороннього тіла посередині, наш досвід полягає в тому, щоб спочатку послабити дугу аорти або серцеву сторону, а потім поетапно видаляти їх.
a. Зубні протези: під час їжі, кашлю або розмовиg, пацієнти можуть випадково впасти зі своїх зубних протезів, а потім потрапити у верхній відділ шлунково-кишкового тракту за допомогою ковтальних рухів.Гострі зубні протези з металевими кляммерами на обох кінцях легко встромляються в стінки травного тракту, ускладнюючи видалення.Для пацієнтів, у яких звичайне ендоскопічне лікування не вдається, можна використовувати кілька затискачів для спроби видалення за допомогою двоканальної ендоскопії.
b. Фінікові кісточки: фінікові кісточки, закладені в стравохід, зазвичай гострі з обох кінців, що може призвести до таких ускладнень, як пошкодження слизової оболонки.e, кровотеча, місцева гнійна інфекція та перфорація протягом короткого періоду часу, і їх слід лікувати екстреним ендоскопічним лікуванням (рис. 4).Якщо немає пошкоджень шлунково-кишкового тракту, більшість фінікових кісточок у шлунку або дванадцятипалій кишці можуть бути виведені протягом 48 годин.Ті, які не можуть бути виведені природним шляхом, повинні бути видалені якнайшвидше.
Рисунок 4 Ядро зизифуса
Через чотири дні в іншій лікарні у пацієнта виявили стороннє тіло.КТ виявила стороннє тіло в стравоході з перфорацією.Гострі серцевини зизифуса на обох кінцях видаляли під ендоскопією, і гастроскопію проводили повторно.Виявлено, що на стінці стравоходу утворилася нориця.
4.5 Більші сторонні предмети з довгими краями та гострими краями (Малюнок 5)
a.Встановіть зовнішню трубку під ендоскоп: вставте гастроскоп від центру зовнішньої трубки так, щоб нижній край зовнішньої трубки був близько до верхнього краю вигнутої частини гастроскопа.Регулярно вставляйте гастроскоп поблизу стороннього тіла.Вставте через біопсійну трубку відповідні інструменти, наприклад пастки, щипці для стороннього тіла тощо. Після захоплення стороннього предмета помістіть його в зовнішню трубку, і весь пристрій вийде разом із дзеркалом.
b.Саморобний захисний чохол для слизової оболонки: використовуйте захисний чохол для великого пальця медичних гумових рукавичок, щоб зробити саморобний захисний чохол для передньої частини ендоскопа.Розріжте його вздовж скосу кореня великого пальця рукавички у формі труби.Виріжте маленький отвір на кінчику пальця та пропустіть крізь маленький отвір передній кінець корпусу дзеркала.Використовуйте невелике гумове кільце, щоб зафіксувати його на відстані 1,0 см від переднього кінця гастроскопа, вставте назад у верхній кінець гастроскопа та надішліть його разом із гастроскопом до стороннього тіла.Візьміть стороннє тіло, а потім витягніть його разом із гастроскопом.Захисний рукав природним чином рухатиметься до стороннього тіла через опір.Якщо напрямок змінено, він буде обернутий навколо сторонніх предметів для захисту.
Рисунок 5: Гострі риб’ячі кістки були видалені ендоскопічно, з подряпинами на слизовій
4.6 Металеві сторонні предмети
На додаток до звичайних щипців, металеві сторонні тіла можна видалити за допомогою відсмоктування за допомогою магнітних щипців.Металеві сторонні тіла, які більш небезпечні або важко видалити, можна лікувати ендоскопічно під рентгенівською флюороскопією.Рекомендується використовувати кошик для видалення каменів або мішок-сітку для видалення каменів.
Серед сторонніх тіл травного тракту дітей частіше зустрічаються монети (рис. 6).Хоча більшість монет у стравохід можна вивести природним шляхом, рекомендується планове ендоскопічне лікування.Оскільки діти гірше співпрацюють, ендоскопічне видалення сторонніх тіл у дітей краще проводити під загальним наркозом.Якщо монету важко вийняти, її можна заштовхнути в живіт, а потім вийняти.Якщо в шлунку немає симптомів, то можна почекати, поки він вийде природним шляхом.Якщо монета залишається більше 3-4 тижнів і не виходить, її необхідно лікувати ендоскопічно.
Рисунок 6 Металева монета
4.7 Корозійні сторонні речовини
Їдкі сторонні тіла можуть легко спричинити пошкодження травного тракту або навіть некроз.Після постановки діагнозу потрібне екстрене ендоскопічне лікування.Батарейки є найпоширенішим корозійним стороннім тілом і часто зустрічаються у дітей віком до 5 років (Малюнок 7).Після пошкодження стравоходу вони можуть викликати стеноз стравоходу.Ендоскопія повинна бути перевірена протягом кількох тижнів.При утворенні стриктур стравохід необхідно якомога швидше розширити.
Рисунок 7 Сторонній предмет в батареї, червона стрілка вказує на місце стороннього предмета
4.8 Магнітні сторонні предмети
Коли у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту присутні численні магнітні сторонні тіла або магнітні сторонні тіла в поєднанні з металом, об’єкти притягуються один до одного та стискають стінки травного тракту, що може легко спричинити ішемічний некроз, утворення нориць, перфорацію, непрохідність, перитоніт та інші серйозні травми шлунково-кишкового тракту., що вимагає екстреного ендоскопічного лікування.Поодинокі магнітні сторонні предмети також слід видалити якнайшвидше.На додаток до звичайних щипців, магнітні сторонні тіла можна видалити шляхом відсмоктування за допомогою магнітних щипців.
4.9 Сторонні тіла в шлунку
Здебільшого це запальнички, залізні дроти, цвяхи тощо, які навмисно проковтують ув’язнені.Більшість сторонніх тіл довгі і великі, важко проходять через кардію і можуть легко подряпати слизову оболонку.Для видалення сторонніх тіл при ендоскопічному дослідженні рекомендується використовувати презервативи в поєднанні з щурозубими щипцями.Спочатку вставте зубчасті щипці в передній кінець ендоскопа через отвір для ендоскопічної біопсії.Використовуйте зубчасті щипці, щоб затиснути гумове кільце в нижній частині презерватива.Потім втягніть щурячі щипці до отвору для біопсії так, щоб довжина презерватива виявилася поза отвором для біопсії.Зведіть його до мінімуму, наскільки це можливо, не впливаючи на поле зору, а потім введіть його в порожнину шлунка разом з ендоскопом.Виявивши стороннє тіло, помістіть його в презерватив.Якщо його важко вийняти, помістіть презерватив у порожнину шлунка та затисніть чужорідне тіло за допомогою щурячих щипців і вставте його. Всередину презерватива затисніть презерватив із зубчастими щипцями та витягніть його разом із дзеркало.
4.10 Камені в шлунку
Гастроліти поділяються на рослинні гастроліти, гастроліти тварин, гастроліти, викликані ліками, і змішані гастроліти.Найбільш поширеними є вегетативні гастроліти, які здебільшого викликані вживанням натщесерце великої кількості хурми, глоду, зимових фініків, персиків, селери, ламінарії та кокосових горіхів.Викликається тощо. Гастроліти рослинного походження, такі як хурма, глід і зизифус, містять дубильну кислоту, пектин і камедь.Під дією шлункової кислоти утворюється водонерозчинний білок дубильної кислоти, який зв'язується з пектином, камедь, рослинною клітковиною, шкіркою і серцевиною.Камені в шлунку.
Шлункові камені чинять механічний тиск на стінку шлунка і стимулюють підвищену секрецію шлункової кислоти, що може легко спричинити ерозію слизової оболонки шлунка, виразки та навіть перфорацію.Невеликі м’які шлункові камені можна розчинити за допомогою бікарбонату натрію та інших препаратів, а потім вивести з організму природним шляхом.
Для пацієнтів, у яких лікування не принесло результату, ендоскопічне видалення каменю є першим вибором (рис. 8).Для каменів у шлунку, які важко видалити безпосередньо під час ендоскопії через їх великий розмір, можна використовувати щипці для сторонніх тіл, пастки, кошики для видалення каменів тощо, щоб безпосередньо подрібнити камені та потім їх видалити;для тих, хто має тверду структуру, яку неможливо подрібнити, можна розглянути ендоскопічне розрізання каменів, лазерну літотрипсію або лікування високочастотною електричною літотрипсією, коли шлунковий камінь становить менше 2 см після розбивання, використовуйте щипці з трьома кігтями або щипці для стороннього тіла щоб максимально видалити його.Необхідно стежити, щоб камені розміром більше 2 см не потрапляли в кишкову порожнину через шлунок і не спричиняли кишкову непрохідність.
Рисунок 8 Камені в шлунку
4.11 Сумка для ліків
Розрив мішка з ліками становить смертельний ризик і є протипоказанням для ендоскопічного лікування.Пацієнти, які не можуть звільнитися природним шляхом або у яких є підозра на розрив лікарського мішка, повинні активно пройти операцію.
III.Ускладнення та лікування
Ускладнення стороннього тіла пов'язані з характером, формою, часом перебування і оперативним рівнем лікаря.Основними ускладненнями є пошкодження слизової оболонки стравоходу, кровотеча та інфікування перфорації.
Якщо чужорідне тіло невелике і при його видаленні немає явного пошкодження слизової оболонки, госпіталізація після операції не потрібна, а після 6-годинного голодування можна дотримуватися м’якої дієти.Для хворих з ушкодженнями слизової оболонки стравоходу, гранули глутаміну, гель фосфату алюмінію та інші засоби захисту слизової оболонки можна застосовувати для симптоматичного лікування.При необхідності можливе голодування і периферичне харчування.
Для пацієнтів з явним пошкодженням слизової оболонки та кровотечею, лікування можна проводити під прямим ендоскопічним оглядом, наприклад розпиленням крижаного фізіологічного розчину норадреналіну або ендоскопічними титановими затискачами для закриття рани.
Для пацієнтів, чия передопераційна КТ свідчить про проникнення стороннього тіла в стінку стравоходу після ендоскопічного видалення, якщо чужорідне тіло залишається менше 24 годин і КТ не виявляє утворення абсцесу за межами просвіту стравоходу, можна проводити безпосередньо ендоскопічне лікування.Після видалення чужорідного тіла через ендоскоп внутрішню стінку стравоходу в місці перфорації затискають титановою кліпсою, що дозволяє зупинити кровотечу і одночасно закрити внутрішню стінку стравоходу.Шлунковий зонд і зонд для живлення порожньої кишки розміщують під прямим оглядом ендоскопа, і пацієнта госпіталізують для продовження лікування.Лікування включає симптоматичне лікування, таке як голодування, декомпресія шлунково-кишкового тракту, антибіотики та харчування.У той же час слід уважно спостерігати за життєво важливими ознаками, такими як температура тіла, і появою ускладнень, таких як підшкірна емфізема шиї або емфізема середостіння, необхідно спостерігати на третій день після операції.Після того як ангіографія йодної води покаже відсутність підтікання, можна дозволити їсти і пити.
Якщо чужорідне тіло зберігалося більше 24 годин, якщо спостерігаються такі симптоми інфекції, як лихоманка, озноб і значне підвищення кількості лейкоцитів, якщо КТ показує утворення екстралюмінального абсцесу в стравоході або якщо виникли серйозні ускладнення , хворі повинні бути своєчасно переведені в хірургію для лікування.
IV.Запобіжні заходи
(1) Чим довше чужорідне тіло перебуває в стравоході, тим важчою буде операція і тим більше ускладнень виникне.Тому особливо необхідне екстрене ендоскопічне втручання.
(2) Якщо чужорідне тіло велике, неправильної форми або має шипи, особливо якщо стороннє тіло знаходиться в середині стравоходу та близько до дуги аорти, і його важко видалити ендоскопічно, не тягніть його з силою поза.Краще звернутися до міжпрофільної консультації та підготовки до операції.
(3) Раціональне використання засобів захисту стравоходу може зменшити виникнення ускладнень.
нашодноразові захватні щипцівикористовується в поєднанні з м’якими ендоскопами, які проникають у порожнину тіла людини, наприклад дихальні шляхи, стравохід, шлунок, кишечник тощо через ендоскопічний канал, щоб захоплювати тканини, камені та сторонні предмети, а також витягувати стенти.
Час публікації: 26 січня 2024 р