Ендоскопічне лікування підсликозних пухлин травного тракту: 3 основні моменти, узагальнені в одній статті

Підслизові пухлини (SMT) шлунково -кишкового тракту - це підвищені ураження, що походять із слизової мускулатури, підслизової пропрії або м’язової пропрії, а також можуть бути екземплярими ураженнями. З розвитком медичних технологій традиційні варіанти хірургічного лікування поступово входили в епоху малоінвазивного лікування, наприклад LАпароскопічна хірургія та робототехнічна хірургія. Однак у клінічній практиці можна встановити, що "хірургія" не підходить для всіх пацієнтів. Останніми роками значення ендоскопічного лікування поступово привернуло увагу. Остання версія китайського експертного консенсусу щодо ендоскопічної діагностики та лікування СМТ вийшла. Ця стаття коротко вивчить відповідні знання.

1.smt epidemy characteрозподіл

(1) Захворюваність СМT є нерівномірним у різних частинах травного тракту, а шлунок є найпоширенішим місцем для SMT.

Захворюваність ВаріуS Частини травного тракту нерівні, причому верхній травний тракт частіше зустрічається. З них 2/3 трапляється в шлунку, а потім стравоходу, дванадцятипалої кишки та товстої кишки.

(2) ГістопатологіяL типи SMT є складними, але більшість SMT є доброякісними ураженнями, і лише деякі - злоякісні.

A.smt включає ніN-носопластичні ураження, такі як позаматкова тканина підшлункової залози та неопластичні ураження.

B.Among Неопластичне ураженняS, шлунково -кишкові лейоміоми, ліпоми, аденома Бруцелла, пухлини клітин гранульози, шванноми та пухлини гломуса здебільшого доброякісні, і менше 15% можуть з'явитися, коли тканина вивчає зло.

C.gastrointinal StromaL пухлини (GIST) та нейроендокринні пухлини (NET) у SMT - це пухлини з певним злоякісним потенціалом, але це залежить від його розміру, розташування та типу.

D. Розташування SMT пов'язанедо патологічної класифікації: a. Лейоміоми є поширеним патологічним типом СМТ у стравоході, що становить 60% до 80% СМТ стравоходу, і, швидше за все, трапляються в середніх та нижчих сегментах стравоходу; B. Патологічні типи шлунка SMT відносно складні, з GIST, LeiomyoМА та позаматкова підшлункова залоза є найпоширенішими. Серед шлункового СМТ, GIST найчастіше зустрічається в очнеах і тілі шлунка, лейоміома зазвичай розташована в кардії та верхній частині тіла, а позаматкова підшлункова залоза та позаматкова підшлункова залоза є найчастішою. Ліпоми частіше зустрічаються в шлунковому антрумі; c. Ліпоми та кісти частіше зустрічаються в низхідних та цибулинних частинах дванадцятипалої кишки; д. У SMT нижнього шлунково -кишкового тракту ліпоми переважають у товстій кишці, тоді як сітки переважають у прямій кишці.

(3) Використовуйте КТ та МРТ для створення, лікування та оцінки пухлин. Для SMT, які підозрюються на потенційно злоякісні або мають великі пухлини (довгіДіаметр> 2 см), КТ та МРТ рекомендуються.

Інші методи візуалізації, включаючи КТ та МРТ, також мають велике значення для діагностики СМТ. Вони можуть безпосередньо відображати місце появи пухлини, схему росту, розміру ураження, форми, наявності або відсутності частогетної частоти, щільності, однорідності, ступеня посилення та контуру прикордонних тощо, і можуть знайти, чи ступінь товстої ступеня товстої та ступеня товстоїЗастосування шлунково -кишкової стінки. Вони є основним методом клінічної оцінки, лікування та оцінки прогнозу пухлин.

(4) Відбір тканин не є відрегульованимМеж для доброякісних SMT, які можна діагностувати звичайною ендоскопією в поєднанні з EUS, такими як ліпоми, кісти та позаматкова підшлункова залоза.

Для ураження, підозрюваних у злоякісному або коли звичайна ендоскопія в поєднанні з EUS не може оцінити доброякісні або злоякісні ураження, може бути використана тонкодохідна аспірація/біопсія (ендоскопічна ультрасонографія, що керується тонкою nАспірація/біопсія EEDLE, EUS-FNA/FNB), біопсія розрізу слизової оболонки (біопсія, що підтримується слизовою, проводить відбір біопсії для передопераційної патологічної оцінки. З огляду на обмеження EUS-FNA та подальший вплив на ендоскопічну резекцію, для тих, хто має право на ендоскопічну хірургію, на передумову забезпечення того, щоб пухлина може бути повністю резецирована, одиниці з зрілою ендоскопічною технологією лікування можуть бути оброблені ендоскополістом, виконуючи ендоскопічну резекцію безпосередньо без отримання передопераційної патологічної діагностики.

Будь -який метод отримання патологічних зразків до того, як операція буде інвазивною і пошкодить слизову оболонку або спричинить адгезію підслизовій тканиніРайон та розповсюдження пухлини. Тому передопераційна біопсія не обов'язково необхідна. Необхідно, особливо для SMT, які можна діагностувати звичайною ендоскопією в поєднанні з EUS, такими як ліпоми, кісти та позаматкова підшлункова залоза, не потрібно відбору проб тканин.

2.smt ендоскопічний часnt

(1) Принципи лікування

Ураження, які не мають метастазів у лімфатичні вузли або дуже низький ризик метастазів у лімфатичні вузли, можуть бути повністю резецировані за допомогою ендоскопічних методик, і мають низький ризик залишкового та рецидиву, придатні для ендоскопічної резекції, якщо це необхідно. Повне видалення пухлини мінімізує залишкову пухлину та ризик рецидиву. ЗПринцип лікування, що не містить пухлини, слід дотримуватися під час ендоскопічної резекції, а цілісність пухлинної капсули слід забезпечити під час резекції.

(2) Показання

I.tumors із злоякісним потенціалом, підозрюваним у передопераційному обстеженні або підтверджено патологією біопсії, особливо тих, що підозрюються в ГІST з передопераційною оцінкою довжини пухлини ≤2 см та низьким ризиком рецидиву та метастазів, а також з можливістю повної резекції, може бути ендоскопічно резецирований; Для пухлин з довгим діаметром для підозрюваних з низьким рівнем ризику> 2 см, якщо лімфатичний вузол або далеке метастази були виключені з передопераційної оцінки, за передумовою забезпечення того, щоб пухлина може бути повністю резецирована, ендоскопічна хірургія може бути виконана досвідченими ендоскопістами в одиниці з зрілою ендоскопічною технологією лікування. резекція.

ii. Симптоматична (наприклад, кровотеча, непрохідність) Smt.

III. пацієнти, чиї пухлини підозрюють, що вони є доброякісними шляхом передопераційного обстеження або підтверджені патологією, але не можуть регулярно стежити за чий пухлини, збільшуються протягом короткого періоду протягом періоду спостереження та які мають сильний бажанняe для ендоскопічного лікування.

(3) Протипоказання

я. Визначте ураження, які мене маютьдеастазували до лімфатичних вузлів або далекі ділянки.

ii. Для деякої SMT з прозорою лімфоюnodeабо далекі метастази, для отримання патології необхідна об'ємна біопсія, яка може розглядатися як відносна протипоказання.

iii. Після детального передопераційногоОцінка, визначається, що загальний стан є поганим, а ендоскопічна хірургія неможлива.

Доброякісні ураження, такі як ліпома та позаматкова підшлункова залоза, як правило, не викликають таких симптомів, як біль, кровотеча та непрохідність. Коли SMT проявляється ерозією, виразкою або швидко збільшується за короткий проміжок часу, можливість її злоякісного ураження збільшується.

(4) Вибір резекційного методуd

Ендоскопічна резекція сітки: дляSMT, що є відносно поверхневим, виступає в порожнину, визначену передопераційними обстеженнями EUS та КТ, і може бути повністю резекнований за один раз за допомогою SNARE, можна використовувати ендоскопічну резекцію SNARE.

Внутрішні та іноземні дослідження підтвердили, що він безпечний та ефективний у поверхневому SMT <2 см, з ризиком кровотечі від 4% до 13% та перфораціїРизик від 2% до 70%.

Ендоскопічні підсмукозальні розкопки, ESE: для SMTS з довгим діаметром ≥2 см або якщо передопераційні обстеження візуалізації, такі як EUS та CT, підтверджують THПри пухлині виступає в порожнину, Есе можливий для ендоскопічного резекції критичних SMTS.

Ese слідує за технічними звичкамиЕндоскопічна дисекція підсупозальної (ОУР) та ендоскопічна резекція слизової оболонки та регулярно використовують круговий розріз «фліп-верху» навколо пухлини для видалення слизової оболонки, що охоплює SMT, і повністю оголити пухлину. , щоб досягти мети збереження цілісності пухлини, поліпшення радикальності операції та зменшення внутрішньоопераційних ускладнень. Для пухлин ≤1,5 ​​см може бути досягнуто повної швидкості резекції.

Субкозальне тунелювання ендоскопічний резекІон, СТР: Для SMT, що походить від м'язової пропрії в стравоході, гілюму, меншій кривизі шлункового тіла, шлункової антруми та прямої кишки, які легко встановити тунелі, а поперечний діаметр становить ≤ 3,5 см, стер може бути кращим методом лікування.

STER - це нова технологія, розроблена на основі пероральної ендоскопічної сфінктеротомії стравоходу (поема) і є розширенням технології ESDНологія. Швидкість резекції EN Bloc при лікуванні SMT досягає 84,9% до 97,59%.

Ендоскопічна резекція повної товщиниІон, EFTR: його можна використовувати для SMT, де важко встановити тунель або де максимальний поперечний діаметр пухлини становить ≥3,5 см і не підходить для стер. Якщо пухлина виступає під фіолетову мембрану або зростає поза частиною порожнини, а пухлина виявляється, що вона щільно приклеюється до шару сероси під час операції і не може бути відокремлена, її можна використовувати. EFTR проводить ендоскопічне лікування.

Правильне швування перфораціїСайт після EFTR є запорукою успіху EFTR. Для того, щоб точно оцінити ризик рецидиву пухлини та зменшити ризик розповсюдження пухлини, не рекомендується вирізати та видаляти резерований зразок пухлини під час EFTR. Якщо необхідно видалити пухлину на шматки, перфорацію потрібно спочатку відремонтувати, щоб зменшити ризик висіву пухлини та розкинути. Деякі методи швів включають: металевий шов із затискачів, швом для всмоктування, техніка шов-шов на сферному патчі, метод шов-шва з гаманцям, поєднується з металевим затискачем, галянинною системою закриття затискача (над сферою Clip, OTSC) надмірно-ново-технологій для ремонту генеральних травм травм та торгівлі, тощо, тощо

(5) післяопераційні ускладнення

Внутрішньоопераційна кровотеча: кровотеча, яка призводить до того, що гемоглобін пацієнта впаде більше ніж на 20 г/л.
Для запобігання масивної інтраопераційної кровотечі,Під час операції для виявлення кровотечі слід проводити достатню субмокозну ін'єкцію та полегшити електрокоагуляцію для припинення кровотечі. Внутрішньоопераційна кровотеча може бути оброблена різними розрізними ножами, гемостатичними щипцями або металевими затискачами та профілактичним гемостазом опромінених судин, виявлених під час розсічення.

Післяопераційна кровотеча: післяопераційна кровотеча проявляється як блювота кров, мелена або кров у стільці. У важких випадках може виникнути геморагічний шок. В основному це відбувається протягом 1 тижня після операції, але також може відбуватися через 2 - 4 тижні після операції.

Післяопераційна кровотеча часто пов'язана зТакі фактори, як поганий післяопераційний контроль артеріального тиску та корозія залишкових кровоносних судин шлунковою кислотою. Крім того, післяопераційна кровотеча також пов'язана з розташуванням захворювання і частіше зустрічається в шлунковому антрумі та низькій прямої кишки.

Затримка перфорації: зазвичай проявляється як здуття живота, погіршення болю в животі, ознаки перитоніту, лихоманки та обстеження візуалізації показує накопичення газу або збільшення накопичення газу порівняно з раніше.

Він здебільшого пов'язаний з такими факторами, як погане пришиті ран, надмірна електрокоагуляція, занадто рано вставати, щоб переміщатися, їсти занадто граф, поганий контроль цукру в крові та ерозія ран шлунковою кислотою. а. Якщо рана велика або глибока або рана має fisВпевнені зміни, час відпочинку та посту слід належним чином продовжити, а декомпресія шлунково-кишкового тракту слід проводити після операції (пацієнти після нижчих операцій шлунково-кишкового тракту повинні мати дренаж анальних каналів); б. Пацієнти з діабетом повинні суворо контролювати рівень цукру в крові; Тим, хто має невеликі перфорації та легкі грудні та черевні інфекції, слід проводити методи лікування, такі як голодування, проти інфекції та придушення кислоти; c. Для тих, хто має випіт, слід розмістити закриту дренаж грудної клітки та прокол живота, щоб підтримувати гладкий дренаж; д. Якщо інфекція не може бути локалізована після консервативного лікування або поєднується з важкою грудною інфекцією, хірургічну лапароскопію слід проводити якнайшвидше, а також здійснювати відновлення перфорації та дренаж живота.

Ускладнення, пов’язані з газом: включаючи підчутаНеозума емфізема, пневмометіастінум, пневмоторакс і пневмоперитонеум.

Внутрішньоопераційна підшкірна емфізема (показана як емфізема на обличчі, шиї, грудної стінки та мошонки) та медіастинальна пневмофізема (sВеллінг Епіглоттіса можна знайти під час гастроскопії) зазвичай не потребує спеціального лікування, і емфізема, як правило, вирішиться самостійно.

Сильний пневмоторакс виникає dХірургічна операція [тиск у дихальних шляхах перевищує 20 мм рт.ст. під час операції

(1 мм рт.ст. = 0,133 кПа), SPO2 <90%, підтверджений екстреною ліжковою грудною кліткою], хірургічне втручання часто можна продовжувати після закритої грудної клітки DRAІНАГІЯ.

Для пацієнтів з очевидним пневмоперитонеумом під час операції використовуйте голку пневмоперитонеуму для проколювання точки МакфарлендаУ правій нижній частині живота, щоб зменшити повітря, і залишити голку проколу на місці до кінця операції, а потім вийміть її після підтвердження того, що очевидний газ виписаний.

Шлунково -кишкова свища: травна рідина, спричинена ендоскопічною хірургією, надходить у грудну або черевну порожнину через витік.
Загальні свищі та стравохідні свищі та стравохідні свищі та стравохідні свищі. Після того, як відбувається свища, виконайте закриті дренаж грудної клітки для maintaУ гладкому дренажі та забезпечити адекватну харчову підтримку. При необхідності можна використовувати металеві затискачі та різні закриття пристроїв, або повне покриття можна переробити. Стенти та інші методи використовуються для блокуванняСвища. Суворі випадки потребують швидкого хірургічного втручання.

3. Постопераційне управління (FOllow-up)

(1) доброякісні ураження:Патологія sУгест, які доброякісні ураження, такі як ліпома та лейоміома, не потребують обов'язкового регулярного спостереження.

(2) SMT без злоякісногоМурашний потенціал:Наприклад, слід проводити ректальні сітки 2см та суть середнього та високого ризику, повна постановка, і додаткові методи лікування (хірургічна, хіміотерапія, цільова терапія) слід враховувати. лікувати). Формулювання плану повинно базуватися на мультидисциплінарних консультаціях та на індивідуальній основі.

(3) Низький злоякісний потенціал SMT:Наприклад, суть з низьким рівнем ризику повинна оцінюватися за допомогою EUS або візуалізації кожні 6-12 місяців після лікування, а потім лікувати відповідно до клінічних інструкцій.

(4) SMT з середнім та високим злоякісним потенціалом:Якщо післяопераційна патологія підтверджує шлункову сітку типу 3, колоректальну сітку з довжиною> 2 см, слід проводити повну постановку, а також додаткові методи лікування (хірургія, хіміотерапія, цільова терапія). лікувати). Формулювання плану повинно базуватися на[Про нас 0118.docx] Багатодисциплінарна консультація та на індивідуальній основі.