Ендоскопічне лікування підслизових пухлин травного тракту: 3 основні моменти в одній статті

Підслизові пухлини (SMT) шлунково-кишкового тракту — це підвищені ураження, що походять із слизової м’язової оболонки, підслизової оболонки або власного м’язового шару, а також можуть бути екстралюмінальними ураженнями.З розвитком медичних технологій традиційні варіанти хірургічного лікування поступово увійшли в еру мінімально інвазивного лікування, такого як lапароскопічна хірургія та роботизована хірургія.Однак у клінічній практиці можна виявити, що «операція» підходить не всім пацієнтам.В останні роки значення ендоскопічного лікування поступово привертає увагу.Опубліковано останню версію консенсусу китайських експертів щодо ендоскопічної діагностики та лікування ЗПТ.Ця стаття коротко засвоїть відповідні знання.

1.Епідемічний характер ЗПТристики

(1) Захворюваність на СМT нерівномірний у різних частинах травного тракту, і шлунок є найпоширенішим місцем для SMT.

Захворюваність різнs частини травного тракту нерівномірні, причому верхній відділ травного тракту зустрічається частіше.З них 2/3 припадає на шлунок, далі йдуть стравохід, дванадцятипала кишка та товста кишка.

(2) Гістопатологіяl типи ЗПТ є складними, але більшість ЗПТ є доброякісними ураженнями, і лише деякі є злоякісними.

A.SMT включає номериn-неопластичні ураження, такі як ектопічна тканина підшлункової залози та неопластичні ураження.

B. Серед новоутворенняs, шлунково-кишкові лейоміоми, ліпоми, бруцеллезні аденоми, гранульозоклітинні пухлини, шванноми та гломусні пухлини здебільшого є доброякісними, і менше 15% можуть виглядати як тканини.

C. Строма шлунково-кишкового трактуl пухлини (GIST) і нейроендокринні пухлини (NET) при ЗПТ є пухлинами з певним злоякісним потенціалом, але це залежить від їх розміру, локалізації та типу.

D. Розташування ЗПТ пов’язанедо патологічної класифікації: a.Лейоміоми є поширеним патологічним типом ЗПТ у стравоході, на який припадає від 60% до 80% ЗПТ стравоходу, і частіше виникають у середньому та нижньому відділах стравоходу;b. Патологічні типи СМТ шлунка є відносно складними, з GIST, лейоміоma та ектопічна підшлункова залоза є найбільш поширеними.Серед SMT шлунка GIST найчастіше виявляється в дні та тілі шлунка, лейоміома зазвичай розташована в кардії та верхній частині тіла, а ектопічна підшлункова залоза та ектопічна підшлункова залоза є найбільш поширеними.Ліпоми частіше зустрічаються в антральному відділі шлунка;в.Ліпоми і кісти частіше зустрічаються в низхідній і цибулинній частинах дванадцятипалої кишки;d.При СМТ нижніх відділів шлунково-кишкового тракту ліпоми переважають у товстій кишці, а НЕТ — у прямій кишці.

(3) Використовуйте КТ і МРТ для класифікації, лікування та оцінки пухлин.Для ЗПТ, які є підозрілими на потенційно злоякісні або мають великі пухлини (тривалідіаметр > 2 см), рекомендуються КТ і МРТ.

Інші методи візуалізації, включаючи КТ і МРТ, також мають велике значення для діагностики ЗПТ.Вони можуть безпосередньо відображати розташування пухлини, характер росту, розмір ураження, форму, наявність або відсутність часточок, щільність, однорідність, ступінь посилення та граничний контур тощо, а також можуть визначити, чи є та ступінь товстогоЩо ще важливіше, ці візуалізаційні дослідження можуть виявити, чи є інвазія в сусідні структури ураження та чи є метастази в навколишній очеревині, лімфатичних вузлах та інших органах.Вони є основним методом клінічної оцінки, лікування та оцінки прогнозу пухлин.

(4) Взяття зразків тканини не відновлюєтьсяmmened для доброякісних SMT, які можна діагностувати за допомогою звичайної ендоскопії в поєднанні з EUS, таких як ліпоми, кісти та ектопічна підшлункова залоза.

Для підозрюваних злоякісних уражень або коли звичайна ендоскопія в поєднанні з ЕУЗД не може оцінити доброякісні чи злоякісні утворення, можна використовувати тонкоголкову аспірацію/біопсію під контролем ЕУЗД (точна ендоскопічна ультразвукова діагностика).аспіраційна біопсія/біопсія eedle, EUS-FNA/FNB), біопсія розрізу слизової оболонки (біопсія з підтримкою розрізу слизової оболонки, MIAB) тощо. виконайте взяття біопсії для передопераційної патологічної оцінки.З огляду на обмеження EUS-FNA та подальший вплив на ендоскопічну резекцію, для тих, хто має право на ендоскопічну хірургію, за умови забезпечення повної резекції пухлини, відділення з розвиненою технологією ендоскопічного лікування можуть лікуватися досвідченими спеціалістами. Лікар-ендоскопіст виконує ендоскопічну резекцію безпосередньо без отримання передопераційної патологічної діагностики.

Будь-який метод отримання патологічних зразків перед операцією є інвазивним і призведе до пошкодження слизової оболонки або спричинення адгезії до підслизової тканини, що ускладнить хірургічне втручання та, можливо, підвищить ризики кровотечі.харчування та поширення пухлини.Тому передопераційна біопсія не є обов’язковою.Необхідно, особливо для SMT, які можна діагностувати за допомогою звичайної ендоскопії в поєднанні з EUS, таких як ліпоми, кісти та ектопічна підшлункова залоза, не вимагається взяття зразків тканини.

2. Ендоскопічне лікування СМТnt

(1) Принципи лікування

Ураження, які не мають метастазів у лімфатичних вузлах або мають дуже низький ризик метастазування в лімфатичних вузлах, можуть бути повністю видалені за допомогою ендоскопічних методів, і мають низький ризик залишкових і рецидивів, придатні для ендоскопічної резекції, якщо лікування є необхідним.Повне видалення пухлини мінімізує залишкову пухлину та ризик рецидиву.TheПри ендоскопічній резекції слід дотримуватися принципу безпухлинної терапії, а також забезпечити цілісність капсули пухлини під час резекції.

(2) Показання

i.Пухлини зі злоякісним потенціалом, підозрювані під час передопераційного обстеження або підтверджені біопсією, особливо підозрювані на ГІST з передопераційною оцінкою довжини пухлини ≤2 см і низьким ризиком рецидиву та метастазування, а також з можливістю повної резекції, може бути ендоскопічно резецирован;для пухлин із великим діаметром. При підозрі на GIST із низьким ризиком >2 см, якщо лімфатичний вузол або віддалені метастази були виключені з передопераційної оцінки, за умови забезпечення можливості повної резекції пухлини, досвідчені ендоскопісти можуть виконати ендоскопічну операцію в відділення зі зрілою технологією ендоскопічного лікування.резекція.

ii.Симптоматична (наприклад, кровотеча, обструкція) ЗПТ.

iii. Пацієнти, у яких при передопераційному обстеженні є підозра на доброякісність пухлини або підтверджена патологією, але вони не можуть перебувати під регулярним спостереженням, або чиї пухлини збільшуються протягом короткого періоду часу протягом періоду спостереження, і які мають сильне бажанняe для ендоскопічного лікування.

(3) Протипоказання

i.Визначте ураження, які мають менеприкуси до лімфатичних вузлів або віддалених ділянок.

ii.Для деяких СПТ з прозорою лімфоюnodeабо віддалених метастазів необхідна об’ємна біопсія для виявлення патології, що можна розглядати як відносне протипоказання.

iii.Після детального передопераційногооцінки, визначається, що загальний стан поганий і ендоскопічна операція неможлива.

Доброякісні ураження, такі як ліпома та ектопічна підшлункова залоза, зазвичай не викликають таких симптомів, як біль, кровотеча та непрохідність.Коли СМТ проявляється у вигляді ерозії, виразки або швидко збільшується за короткий проміжок часу, підвищується ймовірність злоякісного утворення.

(4) Вибір методу резекціїd

Ендоскопічна резекція петлі: ДляSMT, яка є відносно поверхневою, виступає в порожнину, як визначено передопераційними EUS та CT обстеженнями, і може бути повністю резецована за один раз за допомогою петлі, можна використовувати ендоскопічну резекцію петлі.

Вітчизняні та зарубіжні дослідження підтвердили його безпечність та ефективність при поверхневій ЗПТ <2 см, з ризиком кровотечі від 4% до 13% та перфорації.ризик від 2% до 70%.

Ендоскопічна екскавація підслизової оболонки, ESE: для SMT з довгим діаметром ≥2 см або якщо передопераційні візуалізаційні дослідження, такі як EUS та CT, підтверджують цеякщо пухлина виступає в порожнину, ESE можлива для ендоскопічної рукавної резекції критичних SMT.

ESE дотримується технічних звичокендоскопічну підслизову дисекцію (ESD) та ендоскопічну резекцію слизової оболонки, і зазвичай використовує круговий розріз «з перекидним верхом» навколо пухлини, щоб видалити слизову оболонку, що покриває SMT, і повністю відкрити пухлину., для досягнення мети збереження цілісності пухлини, підвищення радикальності операції та зменшення інтраопераційних ускладнень.Для пухлин ≤1,5 ​​см можна досягти 100% повної резекції.

Підслизова тунельна ендоскопічна резекцияion, STER: Для SMT, що походить із власного м’язового м’яза стравоходу, гілума, малої кривизни тіла шлунка, антрального відділу шлунка та прямої кишки, які легко встановити, а поперечний діаметр становить ≤ 3,5 см, STER може бути кращим. метод лікування.

STER — це нова технологія, розроблена на основі пероральної ендоскопічної сфінктеротомії стравоходу (POEM) і є розширенням технології ESDнологія.Частота резекції STER для лікування ЗПТ досягає від 84,9% до 97,59%.

Ендоскопічна резекція повної товщиниion,EFTR: його можна використовувати для SMT, де важко встановити тунель або де максимальний поперечний діаметр пухлини становить ≥3,5 см і не підходить для STER.Якщо пухлина виступає під фіолетовою оболонкою або росте за межі порожнини, і під час операції виявлено, що пухлина щільно прилягає до серозного шару і не може бути відокремлена, її можна використовувати.EFTR проводить ендоскопічне лікування.

Правильне ушивання перфораціїсайт після EFTR є ключем до успіху EFTR.Щоб точно оцінити ризик рецидиву пухлини та зменшити ризик дисемінації пухлини, не рекомендується розрізати та видаляти резецований зразок пухлини під час EFTR.Якщо необхідно видалити пухлину частинами, перфорацію потрібно спочатку відремонтувати, щоб зменшити ризик засівання та поширення пухлини.Деякі методи накладення швів включають: шов із металевим затискачем, шов із затискачем-присоском, техніку накладення сальникового шва, метод «кисетного шва» за допомогою нейлонової мотузки в поєднанні з металевим затискачем, систему закриття металевого затискача (над кліпсою, OTSC), шов OverStitch та інші нові технології для відновлення пошкоджень шлунково-кишкового тракту та боротьби з кровотечами тощо.

(5)Післяопераційні ускладнення

Інтраопераційна кровотеча: кровотеча, яка спричиняє зниження гемоглобіну пацієнта більш ніж на 20 г/л.
Щоб запобігти масивній інтраопераційній кровотечі,Під час операції слід виконати достатню підслизову ін’єкцію, щоб відкрити більші кровоносні судини та полегшити електрокоагуляцію для зупинки кровотечі.Інтраопераційну кровотечу можна лікувати за допомогою різних ножів для розрізу, гемостатичних щипців або металевих затискачів, а також профілактичного гемостазу відкритих кровоносних судин, виявлених під час процесу розтину.

Післяопераційна кровотеча: післяопераційна кровотеча проявляється блювотою кров'ю, меленою або кров'ю в калі.У важких випадках можливий геморагічний шок.Зазвичай це відбувається протягом 1 тижня після операції, але також може виникнути через 2-4 тижні після операції.

Післяопераційні кровотечі часто пов'язані зтакі фактори, як поганий післяопераційний контроль артеріального тиску та роз’їдання залишкових кровоносних судин шлунковою кислотою.Крім того, післяопераційна кровотеча також пов’язана з локалізацією захворювання та частіше зустрічається в антральному відділі шлунка та нижньому відділі прямої кишки.

Відстрочена перфорація: зазвичай проявляється здуттям живота, посиленням болю в животі, ознаками перитоніту, лихоманкою, а візуалізаційне дослідження показує накопичення газу або його збільшення порівняно з попереднім.

Здебільшого це пов’язано з такими факторами, як погане зашивання ран, надмірна електрокоагуляція, занадто рано вставати, щоб рухатися, занадто раннє харчування, поганий контроль рівня цукру в крові та роз’їдання ран шлунковою кислотою.a.Якщо рана велика або глибока або рана має fisбезсумнівні зміни, час постільного режиму та голодування слід відповідним чином подовжити, а після операції слід провести декомпресію шлунково-кишкового тракту (пацієнтам після операції на нижніх відділах шлунково-кишкового тракту необхідно дренувати анальний канал);b.Хворі на діабет повинні суворо контролювати рівень цукру в крові;тим, у кого є невеликі перфорації та легкі торакальні та абдомінальні інфекції, слід призначати таке лікування, як голодування, протиінфекційне лікування та придушення кислоти;в.Для тих, хто має випіт, можна виконати закритий дренаж грудної клітки та пункцію черевної порожнини. Слід встановити трубки, щоб дренаж був рівномірним;d.Якщо інфекцію неможливо локалізувати після консервативного лікування або вона поєднується з тяжкою торакоабдомінальною інфекцією, слід якнайшвидше виконати хірургічну лапароскопію, провести пластику перфорації та дренування черевної порожнини.

Ускладнення, пов’язані з газом: у тому числі підшкірніемфізема, пневмомедіастинум, пневмоторакс і пневмоперитонеум.

Інтраопераційна підшкірна емфізема (проявляється як емфізема на обличчі, шиї, грудній стінці та мошонці) та пневмофізема середостіння (sвибухання надгортанника можна виявити під час гастроскопії), як правило, не потребують спеціального лікування, і емфізема, як правило, розсмоктується сама по собі.

Виникає важкий пневмоторакс dпід час операції [тиск у дихальних шляхах перевищує 20 мм рт.ст. під час операції

(1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), SpO2 <90%, підтверджено екстреним рентгенівським знімком грудної клітки біля ліжка], операцію часто можна продовжити після закритої др.inage.

Для пацієнтів з явним пневмоперитонеумом під час операції використовуйте пневмоперитонеумну голку для пункції точки Мак-Фарландау праву нижню частину живота, щоб спустити повітря, і залиште пункційну голку на місці до кінця операції, а потім видаліть її після того, як переконаєтеся, що газ не виділяється.

Шлунково-кишкова фістула: травна рідина, викликана ендоскопічною хірургією, потрапляє в грудну або черевну порожнину через витік.
Стравохідно-середостінні фістули та стравохідно-грудні фістули є поширеними.Після появи нориці виконайте закрите дренування грудної клітки до підтримкизабезпечити плавний дренаж і забезпечити адекватну поживну підтримку.При необхідності можна використовувати металеві кліпси та різні закриваючі пристрої, або повністю переробити покриття.Для блокування використовуються стенти та інші методинориця.Важкі випадки вимагають негайного хірургічного втручання.

3. Післяопераційне ведення (фзавершення)

(1) Доброякісні ураження:Патологія сприпускає, що доброякісні ураження, такі як ліпома та лейоміома, не потребують обов’язкового регулярного спостереження.

(2) ЗПТ без злоякісногомурашиний потенціал:Наприклад, при ректальному НЕТ 2 см і GIST із середнім і високим ризиком слід провести повне визначення стадії та ретельно розглянути додаткове лікування (хірургічне втручання, хіміопроменева терапія, таргетна терапія).лікувати).Формулювання плану має ґрунтуватися на міждисциплінарній консультації та на індивідуальній основі.

(3) ЗПТ з низьким потенціалом злоякісності:Наприклад, GIST з низьким ризиком потрібно оцінювати за допомогою EUS або візуалізації кожні 6-12 місяців після лікування, а потім лікувати відповідно до клінічних інструкцій.

(4) ЗПТ із середнім і високим злоякісним потенціалом:Якщо післяопераційна патологія підтверджує НЕТ шлунка 3 типу, колоректальну НЕТ довжиною >2 см і ГІСТ середнього та високого ризику, слід провести повне визначення стадії та ретельно розглянути додаткове лікування (хірургічне втручання, хіміопроменева терапія, таргетна терапія).лікувати).Формулювання плану має спиратися на[про нас 0118.docx]мультидисциплінарна консультація та в індивідуальному порядку.