ЕРХПГ є важливою технологією для діагностики та лікування захворювань жовчовивідних шляхів та підшлункової залози. Після своєї появи вона запропонувала багато нових ідей для лікування захворювань жовчовивідних шляхів та підшлункової залози. Вона не обмежується лише «рентгенографією». Вона перетворилася з оригінальної діагностичної технології на новий тип. Методи лікування включають сфінктеротомію, видалення каменів з жовчних проток, дренування жовчі та інші методи лікування захворювань жовчовивідних шляхів та підшлункової залози.
Рівень успішності селективної інтубації жовчних проток при ЕРХПГ може сягати понад 90%, але все ще існують випадки, коли ускладнений доступ до жовчних проток призводить до невдалої селективної інтубації жовчних проток. Згідно з останнім консенсусом щодо діагностики та лікування ЕРХПГ, ускладнену інтубацію можна визначити як: час селективної інтубації жовчних проток головного соска при звичайному ЕРХПГ становить більше 10 хвилин або кількість спроб інтубації перевищує 5 разів. Під час проведення ЕРХПГ, якщо інтубація жовчних проток у деяких випадках ускладнена, слід вчасно вибрати ефективні стратегії для підвищення рівня успішності інтубації жовчних проток. У цій статті проводиться систематичний огляд кількох допоміжних методів інтубації, що використовуються для вирішення проблеми складної інтубації жовчних проток, з метою надання теоретичної основи клінічним ендоскопістам для вибору стратегії реагування при зіткненні з ускладненою інтубацією жовчних проток при ЕРХПГ.
I. Техніка використання одного провідника, SGT
Методика СГТ полягає у використанні контрастного катетера для продовження спроб інтубації жовчної протоки після введення напрямного дроту в панкреатичну протоку. На ранніх етапах розвитку технології ЕРХПГ СГТ була поширеним методом для складної біліарної інтубації. Її перевагою є простота використання, фіксація соска та можливість займати отвір панкреатичної протоки, що полегшує пошук отвору жовчної протоки.
У літературі є повідомлення про те, що після невдалої звичайної інтубації, вибір інтубації за допомогою SGT може успішно завершити інтубацію жовчних проток приблизно у 70%-80% випадків. У звіті також зазначається, що у випадках невдачі SGT навіть коригування та застосування подвійного...направляючий дрітЦя технологія не покращила рівень успішності інтубації жовчних проток і не зменшила частоту виникнення панкреатиту після ЕРХПГ (ПЕП).
Деякі дослідження також показали, що рівень успішності інтубації SGT нижчий, ніж при подвійнійнаправляючий дріттехнологія та технологія транспанкреатичної папілярної сфінктеротомії. Порівняно з повторними спробами СГТ, раннє впровадження подвійноїнаправляючий дріттехнологія або технологія попереднього розрізу можуть досягти кращих результатів.
З моменту розробки ЕРХПГ було розроблено різноманітні нові технології для утрудненої інтубації. Порівняно з одноразовоюнаправляючий дріттехнології, переваги більш очевидні, а рівень успіху вищий. Тому одиннаправляючий дріттехнологія наразі рідко використовується в клінічній практиці.
II. Техніка двонаправленого дроту, DGT
ДГТ можна назвати методом захоплення панкреатичної протоки за допомогою направляючого дроту, який полягає в тому, що направляючий дріт залишають у панкреатичній протоці для її простеження та захоплення, а потім другий направляючий дріт можна повторно накласти над направляючим дротом панкреатичної протоки. Селективна інтубація жовчних проток.
Переваги цього підходу полягають у наступному:
(1) За допомогоюнаправляючий дріт, отвір жовчної протоки легше знайти, що робить інтубацію жовчної протоки більш плавною;
(2) Направляючий дріт може фіксувати сосок;
(3) Під керівництвом панкреатичної протокинаправляючий дріт, можна уникнути повторної візуалізації панкреатичної протоки, тим самим зменшуючи стимуляцію панкреатичної протоки, спричинену повторною інтубацією.
Дюмонсо та ін. помітили, що в отвір для біопсії можна одночасно ввести провідник та контрастний катетер, а потім повідомили про успішний випадок використання методу захоплення провідника за допомогою панкреатичної протоки та дійшли висновку, щонаправляючий дрітМетод захоплення панкреатичної протоки є успішним для інтубації жовчних проток. Швидкість має позитивний вплив.
Дослідження ДГТ, проведене Лю Дереном та ін., показало, що після проведення ДГТ пацієнтам зі складною інтубацією жовчних проток під час ЕРХПГ, рівень успішної інтубації досяг 95,65%, що значно вище, ніж 59,09% успіху звичайної інтубації.
У проспективному дослідженні Ван Фуцюаня та ін. було зазначено, що коли ДГТ застосовували до пацієнтів зі складною інтубацією жовчних проток під час ЕРХПГ в експериментальній групі, рівень успішної інтубації сягав 96,0%.
Вищезазначені дослідження показують, що застосування ДГТ у пацієнтів зі складною інтубацією жовчних проток для ЕРХПГ може ефективно підвищити рівень успішності інтубації жовчних проток.
Недоліки DGT включають головним чином такі два пункти:
(1) Підшлункова залозанаправляючий дрітможливо, втрачено під час інтубації жовчних проток або другогонаправляючий дрітможе знову потрапити в протоку підшлункової залози;
(2) Цей метод не підходить для таких випадків, як рак головки підшлункової залози, звивистість протоки підшлункової залози та розщеплення підшлункової залози.
З точки зору частоти виникнення ПЕП, частота виникнення ДГТ після ПЕП нижча, ніж при традиційній інтубації жовчних проток. Проспективне дослідження показало, що частота виникнення ПЕП після ДГТ становила лише 2,38% у пацієнтів з ЕРХПГ зі складною інтубацією жовчних проток. У деяких літературних джерелах зазначається, що, хоча ДГТ має вищий рівень успішності інтубації жовчних проток, частота панкреатиту після ДГТ все ще вища порівняно з іншими лікувальними заходами, оскільки операція ДГТ може спричинити пошкодження панкреатичної протоки та її отвору. Незважаючи на це, в країні та за кордоном все ще існує консенсус щодо того, що у випадках складної інтубації жовчних проток, коли інтубація утруднена, а панкреатична протока неодноразово неправильно входить до протоки, ДГТ є методом першого вибору, оскільки технологія ДГТ має відносно менше труднощів в експлуатації та відносно легко контролюється. Вона широко використовується при селективній складній інтубації.
III. Дротяний напрямний канюляційний стент - панкреатичний стент, WGC-P5
WGC-PS також можна назвати методом залучення стента до панкреатичної протоки. Цей метод полягає у розміщенні стента в панкреатичній протоцінаправляючий дрітякий помилково потрапляє в протоку підшлункової залози, потім витягнітьнаправляючий дрітта виконати канюляцію жовчних проток над стентом.
Дослідження Хакути та ін. показало, що окрім покращення загального рівня успішності інтубації шляхом направляння інтубації, WGC-PS також може захистити отвір панкреатичної протоки та значно зменшити частоту постконтактної екскреції (ПЕП).
У дослідженні WGC-PS, проведеному Цзоу Чуаньсінем та ін., було зазначено, що рівень успішної інтубації у випадках складної інтубації з використанням методу тимчасового стентування панкреатичної протоки досяг 97,67%, а частота постконтактної епітеліальної екскреції (ПЕП) значно знизилася.
Одне дослідження показало, що при правильному встановленні стента в панкреатичну протоку ймовірність тяжкого післяопераційного панкреатиту у випадках складної інтубації значно знижується.
Цей метод все ще має деякі недоліки. Наприклад, стент панкреатичної протоки, введений під час операції ERCP, може зміститися; якщо стент потрібно встановлювати протягом тривалого часу після ERCP, існує висока ймовірність закупорки стента та обструкції протоки. Травми та інші проблеми призводять до збільшення частоти посткоксарна епілепсія (ПЕП). Установи вже почали вивчати тимчасові стенти панкреатичної протоки, які можуть спонтанно виходити з панкреатичної протоки. Метою є використання стентів панкреатичної протоки для запобігання ПЕП. Окрім значного зниження частоти нещасних випадків, пов'язаних з ПЕП, такі стенти також можуть уникнути інших операцій з видалення стента та зменшити навантаження на пацієнтів. Хоча дослідження показали, що тимчасові стенти панкреатичної протоки мають позитивний вплив на зниження ПЕП, їх клінічне застосування все ще має значні обмеження. Наприклад, пацієнтам з тонкими панкреатичними протоками та багатьма гілками важко вставити стент панкреатичної протоки. Складність значно зросте, і ця операція вимагає високого професійного рівня ендоскопістів. Варто також зазначити, що встановлений стент панкреатичної протоки не повинен бути занадто довгим у просвіті дванадцятипалої кишки. Надмірно довгий стент може спричинити перфорацію дванадцятипалої кишки. Тому до вибору методу встановлення стента в панкреатичну протоку все ще слід ставитися з обережністю.
IV. Транспанкреатоксфінктеротомія, ТПС
Технологія TPS зазвичай використовується після того, як напрямний дріт помилково потрапляє в панкреатичну протоку. Перегородка посередині панкреатичної протоки розрізається вздовж напрямку напрямного дроту панкреатичної протоки з 11 до 12 годин, а потім трубка вводиться в напрямку жовчної протоки, доки напрямний дріт не увійде в жовчну протоку.
У дослідженні Дай Сіня та ін. порівнювали ТПС та дві інші допоміжні технології інтубації. Видно, що рівень успішності технології ТПС дуже високий і сягає 96,74%, але вона не показує видатних результатів порівняно з двома іншими допоміжними технологіями інтубації. Переваги.
Повідомлялося, що характеристики технології TPS включають такі моменти:
(1) Розріз невеликий для панкреатобіліарної перегородки;
(2) Частота післяопераційних ускладнень низька;
(3) Вибір напрямку різання легко контролювати;
(4) Цей метод можна використовувати для пацієнтів з повторною інтубацією панкреатичної протоки або сосками в дивертикулі.
Багато досліджень вказують на те, що ТПС може не тільки ефективно покращити рівень успішності складної інтубації жовчних проток, але й не збільшує частоту ускладнень після ЕРХПГ. Деякі вчені вважають, що якщо інтубація панкреатичної протоки або малих сосочків дванадцятипалої кишки відбувається повторно, ТПС слід розглядати в першу чергу. Однак, застосовуючи ТПС, слід звертати увагу на можливість стенозу панкреатичної протоки та рецидиву панкреатиту, що є можливими довгостроковими ризиками ТПС.
V. Попередньо розрізана сфінктеротомія, PST
Техніка PST використовує дугоподібну смугу папілярного сосочка як верхню межу попереднього розрізу та напрямок 1-2 годин як межу для відкриття сфінктера сосочка дванадцятипалої кишки для пошуку отвору жовчної та панкреатичної протоки. Тут PST конкретно стосується стандартної техніки попереднього розрізу сфінктера сосочка з використанням дугоподібного ножа. Як стратегія вирішення складної інтубації жовчних проток для ERCP, технологія PST широко вважається методом першого вибору для складної інтубації. Ендоскопічний попередній розріз сфінктера сосочка означає ендоскопічний розріз слизової оболонки поверхні сосочка та невеликої кількості м'яза сфінктера за допомогою розрізного ножа для пошуку отвору жовчної протоки, а потім використання...направляючий дрітабо катетер для інтубації жовчної протоки.
Вітчизняне дослідження показало, що рівень успішності PST сягає 89,66%, що суттєво не відрізняється від DGT та TPS. Однак частота постконтактної епіляції (PEP) при PST значно вища, ніж при DGT та TPS.
Наразі рішення щодо використання цієї технології залежить від різних факторів. Наприклад, в одному звіті зазначалося, що ПСТ найкраще використовувати у випадках, коли дуоденальний сосочок є аномальним або деформованим, наприклад, при стенозі або злоякісному новоутворенні дванадцятипалої кишки.
Крім того, порівняно з іншими стратегіями подолання труднощів, ПСТ має вищу частоту ускладнень, таких як ПЕП, а вимоги до операції є високими, тому цю операцію найкраще виконувати досвідченим ендоскопістам.
VI. Папілотомія голкою-ніжем, NKP
НКП – це техніка інтубації за допомогою голко-ножа. Коли інтубація утруднена, голко-ніж можна використовувати для розрізу частини сосочка або сфінктера від отвору дуоденального сосочка у напрямку 11-12 годин, а потім використовуватинаправляючий дрітабо катетер для селективного введення в загальну жовчну протоку. Як стратегія подолання труднощів з інтубацією жовчних проток, NKP може ефективно покращити рівень успішності складної інтубації жовчних проток. У минулому вважалося, що NKP збільшує частоту постконтактної епіляції (ПЕП) в останні роки. В останні роки багато ретроспективних аналізів вказували на те, що NKP не збільшує ризик післяопераційних ускладнень. Варто зазначити, що якщо NKP виконується на ранній стадії складної інтубації, це дуже допоможе покращити рівень успішності інтубації. Однак наразі немає єдиної думки щодо того, коли застосовувати NKP для досягнення найкращих результатів. В одному дослідженні повідомлялося, що рівень інтубації NKP, що застосовується під часЕРХПГменше ніж через 20 хвилин було значно вищим, ніж у NKP, нанесеного пізніше ніж через 20 хвилин.
Пацієнти зі складною канюляцією жовчних проток отримають найбільшу користь від цієї методики, якщо у них є випинання сосків або значне розширення жовчних проток. Крім того, є повідомлення про те, що у випадках складної інтубації комбіноване використання TPS та NKP має вищий рівень успіху, ніж застосування окремо. Недоліком є те, що кілька технік розрізу, що застосовуються до соска, збільшують частоту ускладнень. Тому необхідні додаткові дослідження, щоб довести, чи слід вибирати ранню передінцизію для зменшення частоти ускладнень, чи поєднувати кілька лікувальних заходів для підвищення рівня успішності складної інтубації.
VII. Голконожева фістулотомія, NKE
Техніка NKF полягає у використанні голчастого ножа для проколювання слизової оболонки приблизно на 5 мм вище соска, змішаного струму для розрізу шар за шаром у напрямку 11 годин, доки не буде виявлено отвірподібну структуру або перелив жовчі, а потім використання напрямного дроту для виявлення відтоку жовчі та розрізу тканини. Селективну інтубацію жовчних проток проводили на місці жовтяниці. Операція NKF виконує розрізи вище отвору соска. Завдяки наявності синуса жовчної протоки, це значно зменшує термічне пошкодження та механічне пошкодження отвору панкреатичної протоки, що може зменшити частоту постконтактної епілепсії.
У дослідженні Джина та ін. зазначалося, що рівень успішності інтубації за допомогою НК-дронту може сягати 96,3%, і післяопераційна постконтактна еякуляція не потрібна. Крім того, рівень успішності НКФ у видаленні каменів сягає 92,7%. Тому це дослідження рекомендує НКФ як метод першого вибору для видалення каменів з загальної жовчної протоки. Порівняно зі звичайною папіломіотомією, ризики операції НКФ все ще вищі, вона схильна до ускладнень, таких як перфорація та кровотеча, і вимагає високого рівня операцій ендоскопістів. Правильну точку відкриття вікна, відповідну глибину та точну техніку необхідно освоювати поступово.
Порівняно з іншими методами передрозрізної процедури, NKF є зручнішим методом з вищим рівнем успіху. Однак цей метод вимагає тривалої практики та постійного накопичення навичок від оператора для досягнення компетентності, тому цей метод не підходить для початківців.
VIII.Повторна ЕРХПГ
Як згадувалося вище, існує багато способів вирішення проблеми складної інтубації. Однак немає гарантії 100% успіху. У відповідній літературі зазначається, що коли інтубація жовчних проток у деяких випадках складна, тривала та багаторазова інтубація або ефект теплового проникнення попереднього розрізу можуть призвести до набряку сосочків дванадцятипалої кишки. Якщо операцію продовжити, інтубація жовчних проток не тільки буде невдалою, але й зросте ймовірність ускладнень. Якщо виникне вищезазначена ситуація, можна розглянути можливість припинення поточної операції.ЕРХПГспочатку проведіть операцію та проведіть другу ERCP у необов'язковий час. Після зникнення набряку диска зорового нерва операцію ERCP буде легше провести для успішної інтубації.
Доннеллан та ін. провели другеЕРХПГоперацію у 51 пацієнта, у яких ЕРХПГ після попереднього розрізу голкою-ножем не вдалася, а 35 випадків були успішними, при цьому частота ускладнень не збільшилася.
Кім та ін. провели другу операцію ERCP 69 пацієнтам, які не досягли успіху.ЕРХПГпісля попереднього розрізу голкою-ножем, і 53 випадки були успішними, з показником успіху 76,8%. Решта невдалих випадків також перенесли третю операцію ERCP з показником успіху 79,7%, і багаторазові операції не збільшили частоту ускладнень.
Юй Лі та ін. виконували вибіркові середніЕРХПГу 70 пацієнтів, яким не вдалося виконати ЕРХПГ після попереднього розрізу голкою-ножем, і 50 випадків були успішними. Загальний рівень успіху (перша ЕРХПГ + вторинна ЕРХПГ) зріс до 90,6%, а частота ускладнень суттєво не зросла. Хоча звіти довели ефективність вторинної ЕРХПГ, інтервал між двома операціями ЕРХПГ не повинен бути занадто довгим, а в деяких особливих випадках затримка дренажу жовчовивідних шляхів може погіршити стан.
IX. Ендоскопічне ультразвукове дренування жовчних шляхів, ендоскопічне ультразвукове дослідження-дифузія
Ендоскопічне ультразвукове дослідження жовчного міхура з використанням пункціонної голки для проколу жовчного міхура з просвіту шлунка або дванадцятипалої кишки під контролем ультразвуку, введення в дванадцятипалу кишку через сосочок дванадцятипалої кишки та подальшої інтубації жовчних шляхів. Ця методика включає як внутрішньопечінковий, так і позапечінковий доступи.
Ретроспективне дослідження показало, що рівень успішності ендоскопічного ультразвукового дослідження з використанням бруньок (EUS-BD) досяг 82%, а частота післяопераційних ускладнень становила лише 13%. У порівняльному дослідженні EUS-BD порівняно з технологією до розрізу рівень успішності інтубації був вищим і досяг 98,3%, що значно вище, ніж 90,3% після розрізу. Однак, порівняно з іншими технологіями, досі бракує досліджень щодо застосування EUS для складних операцій.ЕРХПГінтубація. Немає достатньо даних, щоб довести ефективність технології пункції жовчних проток під контролем ендоскопічного ультразвукового дослідження (EUS) для складнихЕРХПГінтубацію. Деякі дослідження показали, що вона зменшила Роль післяопераційної постконтактної епіляції (ПЕП) не є переконливою.
X. Черезшкірний транспечінковий холангіальний дренаж, ПТХД
ПТКД – це ще один інвазивний метод обстеження, який можна використовувати в поєднанні зЕРХПГдля утрудненої інтубації жовчних проток, особливо у випадках злоякісної біліарної обструкції. Ця методика використовує пункціонну голку для перкутанного введення в жовчну протоку, проколу жовчної протоки через сосочок, а потім ретроградної інтубації жовчної протоки через резервний катетер.направляючий дрітВ одному дослідженні проаналізовано 47 пацієнтів зі складною інтубацією жовчних проток, яким було проведено техніку посттравматичної хірургії жовчних проток (ПТХД), і рівень успіху досяг 94%.
У дослідженні Янга та ін. було зазначено, що застосування ендоскопічного ультразвукового дослідження з використанням BD, очевидно, обмежене, коли йдеться про стеноз коренів шлунка та необхідність пункції правої внутрішньопечінкової жовчної протоки, тоді як постпечінкова хірургія жовчної протоки має переваги у відповідності осі жовчної протоки та більшій гнучкості у направляючих пристроях. У таких пацієнтів слід використовувати інтубацію жовчних протоків.
ПТКС – це складна операція, яка вимагає тривалої систематичної підготовки та виконання достатньої кількості випадків. Новачкам важко виконати цю операцію. ПТКС не тільки складна в експлуатації, але й...направляючий дріттакож може пошкодити жовчну протоку під час просування.
Хоча вищезазначені методи можуть значно покращити рівень успішності складної інтубації жовчних проток, вибір необхідно всебічно обмірковувати. Під час виконанняЕРХПГМожна розглянути , SGT, DGT, WGC-PS та інші методики; якщо вищезазначені методики не працюють, старші та досвідчені ендоскопісти можуть виконати передінцизійні методики, такі як TPS, NKP, NKF тощо; якщо все ще неможливо виконати селективну інтубацію жовчних проток, проводиться планова вторинна інтубація.ЕРХПГможна обрати; якщо жоден із вищезазначених методів не може вирішити проблему складної інтубації, можна спробувати інвазивні операції, такі як ендоскопічне ультразвукове дослідження з веденням брадикардії та посттравматична хірургія (PTCD), для вирішення проблеми, а за необхідності можна обрати хірургічне лікування.
Ми, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., є виробником у Китаї, що спеціалізується на ендоскопічних витратних матеріалах, таких як біопсійні щипці, гемокліпси, сітки для поліпів, голки для склеротерапії, спрей-катетери, цитологічні щітки,направляючий дріт, кошик для вилучення каменів, катетер для дренажу жовчних шляхів у носітощо, які широко використовуються в електромагнітному випромінюванні (EMR), електростатичному розряді (ESD)ЕРХПГНаша продукція сертифікована за стандартами CE, а наші заводи – за стандартами ISO. Наші товари експортуються до Європи, Північної Америки, Близького Сходу та частини Азії, і отримують широке визнання та похвалу від клієнтів!
Час публікації: 31 січня 2024 р.