ЕРХПГ є важливою технологією для діагностики та лікування захворювань жовчних шляхів і підшлункової залози.Після появи в ньому багато нових ідей для лікування захворювань жовчних шляхів і підшлункової залози.Це не обмежується «рентгенографією».Вона трансформувалася з оригінальної діагностичної технології в новий тип.Методи лікування включають сфінктеротомію, видалення каменів з жовчних шляхів, дренаж жовчі та інші методи лікування захворювань жовчної системи та підшлункової залози.
Рівень успішності селективної інтубації жовчних проток для ЕРХПГ може сягати понад 90%, але все ще є деякі випадки, коли утруднений доступ до жовчовивідних шляхів викликає невдачу селективної інтубації жовчних проток.Відповідно до останнього консенсусу щодо діагностики та лікування ЕРХПГ, важку інтубацію можна визначити як: час селективної інтубації жовчної протоки головного соска звичайної ЕРХПГ більше 10 хвилин або кількість спроб інтубації більше 5 разів.Під час виконання ЕРХПГ, якщо в деяких випадках інтубація жовчних проток є важкою, слід вчасно вибрати ефективні стратегії, щоб покращити рівень успіху інтубації жовчних проток.У цій статті наведено систематичний огляд кількох допоміжних методів інтубації, які використовуються для вирішення проблем із важкою інтубацією жовчних проток, з метою надання теоретичної основи для клінічних ендоскопістів для вибору стратегії відповіді, коли вони стикаються зі складною інтубацією жовчних проток для ЕРХПГ.
I. Техніка однопровідного дроту, SGT
Техніка SGT полягає у використанні контрастного катетера для продовження спроби інтубації жовчної протоки після того, як провідник увійде в протоку підшлункової залози.На початку розвитку технології ERCP SGT була звичайним методом важкої інтубації жовчних шляхів.Його перевага в тому, що він простий в експлуатації, фіксує сосок і може займати отвір панкреатичної протоки, полегшуючи пошук отвору жовчної протоки.
У літературі є повідомлення про те, що після невдачі звичайної інтубації вибір інтубації за допомогою SGT може успішно завершити інтубацію жовчної протоки приблизно в 70%-80% випадків.У звіті також зазначено, що у випадках збою SGT, навіть налаштування та застосування подвійногонаправляючий дріттехнологія не покращила рівень успішності інтубації жовчних проток і не зменшила частоту пост-ERCP панкреатиту (PEP).
Деякі дослідження також показали, що рівень успіху інтубації SGT нижчий, ніж подвійної інтубаціїнаправляючий дріттехнологія та технологія транспанкреатичної папілярної сфінктеротомії.У порівнянні з повторними спробами SGT, рання реалізація подвійнанаправляючий дріттехнологія або технологія перед розрізом може досягти кращих результатів.
З моменту розробки ЕРХПГ було розроблено низку нових технологій для складної інтубації.Порівняно з одиночниминаправляючий дріттехнології, переваги більш очевидні, а рівень успіху вищий.Тому неодруженийнаправляючий дріттехнологія в даний час рідко використовується клінічно.
II. Техніка двонаправленого дроту, DGT
DGT можна назвати методом захоплення направляючого дроту протоки підшлункової залози, який полягає в тому, щоб залишити провідник, що входить у протоку підшлункової залози, щоб відстежити та зайняти його, а потім другий провідник можна повторно застосувати над провідником протоки підшлункової залози.Селективна інтубація жовчних проток.
Перевагами цього підходу є:
(1) За сприяння aнаправляючий дрітлегше знайти отвір жовчної протоки, що робить інтубацію жовчної протоки більш плавною;
(2) Направляючий дріт може фіксувати ніпель;
(3) Під керівництвом панкреатичної протокинаправляючий дріт, можна уникнути повторної візуалізації протоки підшлункової залози, тим самим зменшуючи стимуляцію протоки підшлункової залози, спричинену повторною інтубацією.
Дюмонсо та ін.помітили, що провідник і контрастний катетер можна вставити в отвір для біопсії одночасно, а потім повідомили про успішний випадок використання провідника підшлункової протоки та дійшли висновку, щонаправляючий дрітметод займання панкреатичної протоки є успішним для інтубації жовчних проток.норма позитивно впливає.
Дослідження DGT Liu Deren та ін.виявили, що після проведення DGT у пацієнтів із важкою ERCP інтубацією жовчних проток рівень успішності інтубації досяг 95,65%, що було значно вище, ніж показник успішності звичайної інтубації (59,09%).
Проспективне дослідження Wang Fuquan та ін.зазначив, що коли DGT застосовували пацієнтам із важкою ERCP інтубацією жовчної протоки в експериментальній групі, рівень успіху інтубації становив 96,0%.
Вищенаведені дослідження показують, що застосування DGT у пацієнтів із важкою інтубацією жовчних проток для ERCP може ефективно покращити рівень успішності інтубації жовчних проток.
До недоліків DGT в основному відносяться наступні два моменти:
(1) Підшлункова залозанаправляючий дрітможе бути втрачений під час інтубації жовчної протоки або другийнаправляючий дрітможе знову потрапити в протоку підшлункової залози;
(2) Цей метод не підходить для таких випадків, як рак головки підшлункової залози, звивистість протоки підшлункової залози та поділ підшлункової залози.
З точки зору частоти ПКП, частота ПКП при ДГТ нижча, ніж при звичайній інтубації жовчних проток.Проспективне дослідження показало, що частота ПКП після ДГТ становила лише 2,38% у пацієнтів з ЕРХПГ із важкою інтубацією жовчних проток.Деякі літературні джерела вказують на те, що хоча DGT має вищий рівень успішності інтубації жовчної протоки, частота панкреатиту після DGT все ще вища порівняно з іншими заходами лікування, оскільки операція DGT може призвести до пошкодження протоки підшлункової залози та її відкриття.Незважаючи на це, консенсус у країні та за кордоном все ще вказує на те, що у випадках складної інтубації жовчної протоки, коли інтубація є важкою та протока підшлункової залози неодноразово неправильно введена, DGT є першим вибором, оскільки технологія DGT має відносно менші труднощі в роботі та відносно проста для контролю. Він широко використовується в селективній складній інтубації.
III. Дротовий направляючий канюляційний панкреатичний стент, WGC-P5
WGC-PS також можна назвати методом встановлення стента в панкреатичній протоці.Цей метод полягає у встановленні стента протоки підшлункової залози знаправляючий дрітякий помилково потрапляє в панкреатичну протоку, потім витягнітьнаправляючий дріті виконати канюляцію жовчної протоки над стентом.
Дослідження Hakuta et al.показали, що окрім покращення загального рівня успіху інтубації шляхом спрямування інтубації, WGC-PS також може захистити отвір протоки підшлункової залози та значно зменшити виникнення ПЕК.
Дослідження WGC-PS Zou Chuanxin та ін.відзначили, що частота успіху важкої інтубації за допомогою методу тимчасового встановлення стента в протоку підшлункової залози досягла 97,67%, а частота ПКП була значно знижена.
Одне дослідження показало, що якщо стент підшлункової протоки встановлено правильно, ймовірність важкого післяопераційного панкреатиту у важких випадках інтубації значно знижується.
Цей метод все ще має деякі недоліки.Наприклад, стент підшлункової протоки, встановлений під час операції ERCP, може бути зміщений;якщо стент потрібно встановити на тривалий час після ЕРХПГ, існує висока ймовірність закупорки стента та обструкції протоки.Травми та інші проблеми призводять до збільшення частоти ПКП.Інститути вже почали вивчати тимчасові стенти панкреатичної протоки, які можуть спонтанно виходити з панкреатичної протоки.Метою є використання стентів панкреатичних проток для запобігання ПЕК.Крім значного зниження частоти нещасних випадків ПКП, такі стенти також можуть уникнути інших операцій з видалення стента та зменшити навантаження на пацієнтів.Незважаючи на те, що дослідження показали, що тимчасові стенти панкреатичних проток мають позитивний ефект щодо зниження ПЕК, їх клінічне застосування все ще має значні обмеження.Наприклад, у пацієнтів з тонкими панкреатичними протоками і багатьма гілками важко вставити стент панкреатичної протоки.Складність буде значно збільшена, а ця операція вимагає високого професійного рівня ендоскопістів.Варто також відзначити, що встановлений стент протоки підшлункової залози не повинен бути занадто довгим у просвіті дванадцятипалої кишки.Надмірно довгий стент може спричинити перфорацію дванадцятипалої кишки.Тому до вибору методу встановлення стента панкреатичної протоки все ж потрібно підходити обережно.
IV. Транспанкреатоксфінктеротомія, ТПС
Технологія TPS зазвичай використовується після того, як провідник помилково потрапляє в протоку підшлункової залози.Перегородку в середині протоки підшлункової залози розрізають уздовж напряму проводника протоки підшлункової залози від 11 до 12 години, а потім трубку вводять у напрямку жовчної протоки доти, поки провідник не ввійде в жовч. протока.
Дослідження Dai Xin та ін.порівнював TPS та дві інші допоміжні технології інтубації.Можна побачити, що рівень успіху технології TPS дуже високий і досягає 96,74%, але він не показує видатних результатів порівняно з двома іншими допоміжними технологіями інтубації.Переваги.
Повідомлялося, що характеристики технології TPS включають наступні моменти:
(1) Розріз невеликий для панкреатобіліарної перегородки;
(2) Частота післяопераційних ускладнень низька;
(3) Вибір напрямку різання легко контролювати;
(4) Цей метод можна використовувати для пацієнтів із повторною інтубацією протоки підшлункової залози або сосків у дивертикулі.
Багато досліджень вказують на те, що TPS може не тільки ефективно покращити рівень успішності важкої інтубації жовчних проток, але також не збільшує частоту ускладнень після ERCP.Деякі вчені вважають, що якщо інтубація протоки підшлункової залози або малий дуоденальний сосочок повторюються повторно, спочатку слід розглянути TPS.Однак при застосуванні ТПС слід звернути увагу на можливість стенозу панкреатичної протоки та рецидиву панкреатиту, які є можливими довгостроковими ризиками ТПС.
V. Попередня сфінктеротомія, PST
Техніка PST використовує папілярну дугоподібну смугу як верхню межу попереднього розрізу та напрямок на 1-2 години як межу для відкриття сфінктера дуоденального сосочка, щоб знайти отвір жовчної та панкреатичної проток.Тут PST конкретно стосується стандартної техніки попереднього розрізу сфінктера соска за допомогою дугоподібного ножа.Як стратегія боротьби зі складною інтубацією жовчних проток для ERCP, технологія PST широко вважається першим вибором для важкої інтубації.Попередній ендоскопічний розріз сфінктера соска — це ендоскопічний розріз слизової оболонки поверхні сосочка та невеликої кількості сфінктерного м’яза за допомогою ножа для розрізу, щоб знайти отвір жовчної протоки, а потім використовуватинаправляючий дрітабо катетер для інтубації жовчної протоки.
Внутрішнє дослідження показало, що рівень успішності PST становить 89,66%, що не має істотних відмінностей від DGT і TPS.Однак частота ПКП у PST значно вища, ніж у DGT та TPS.
Наразі рішення про використання цієї технології залежить від низки факторів.Наприклад, в одному звіті зазначено, що PST найкраще використовувати у випадках, коли дуоденальний сосочок аномальний або спотворений, наприклад, дуоденальний стеноз або злоякісна пухлина.
Крім того, порівняно з іншими стратегіями подолання, PST має вищу частоту ускладнень, таких як PEP, і вимоги до операції є високими, тому цю операцію краще виконувати досвідченим ендоскопістам.
VI.Папілотомія голкою-ножем, NKP
NKP – це техніка інтубації за допомогою голки-ножа.При утрудненій інтубації голкою-ножем можна розрізати частину сосочка або сфінктера від отвору дуоденального сосочка в напрямку 11-12 год.направляючий дрітабо катетер для селективного введення в загальну жовчну протоку.Як стратегія подолання ускладненої інтубації жовчних проток NKP може ефективно покращити рівень успішності важкої інтубації жовчних проток.У минулому, як правило, вважалося, що NKP підвищить захворюваність на PEP в останні роки.Останніми роками в багатьох звітах про ретроспективний аналіз було зазначено, що NKP не підвищує ризик післяопераційних ускладнень.Варто зазначити, що якщо NKP виконується на ранній стадії важкої інтубації, це значно допоможе підвищити рівень успішності інтубації.Однак наразі немає єдиної думки щодо того, коли застосовувати NKP для досягнення найкращих результатів.Одне дослідження показало, що частота інтубації NKP, застосовувана під часЕРХПГменш ніж за 20 хвилин було значно вищим, ніж NKP, застосоване пізніше ніж через 20 хвилин.
Пацієнти з важкою канюляцією жовчних проток отримають найбільшу користь від цієї методики, якщо у них є опуклість соска або значне розширення жовчних проток.Крім того, є повідомлення про те, що у складних випадках інтубації комбіноване використання TPS і NKP має вищий рівень успіху, ніж застосування окремо.Недоліком є те, що багаторазові методи надрізу соска збільшують частоту ускладнень.Таким чином, необхідні додаткові дослідження, щоб довести, чи вибрати ранній попередній розріз, щоб зменшити виникнення ускладнень, чи поєднати кілька лікувальних заходів для підвищення рівня успішності важкої інтубації.
VII. Голконожева фістулотомія, NKE
Техніка NKF передбачає використання голчастого ножа для проколу слизової оболонки приблизно на 5 мм вище соска, використання змішаного струму для надрізу шар за шаром у напрямку 11 годин, доки не буде виявлено отвір або перетікання жовчі, а потім за допомогою провідник для виявлення відтоку жовчі та розрізу тканини.Виконано селективну інтубацію жовчної протоки на місці жовтяниці.Хірургічний розріз NKF над отвором соска.Завдяки наявності синуса жовчної протоки це значно зменшує термічне пошкодження та механічне пошкодження отвору панкреатичної протоки, що може зменшити частоту ПЕП.
Дослідження Jin et al.зазначив, що рівень успішності інтубації NK трубки може сягати 96,3%, а післяопераційного ПКП немає.Крім того, ефективність NKF у видаленні каменів досягає 92,7%.Тому це дослідження рекомендує NKF як засіб першого вибору для видалення каменів загальної жовчної протоки..Порівняно зі звичайною папіломіотомією, ризики операції NKF все ще вищі, вона схильна до таких ускладнень, як перфорація та кровотеча, і вимагає високого рівня роботи ендоскопістів.Правильна точка відкривання вікна, відповідна глибина та точна техніка – всьому потрібно поступово навчитися.майстер.
Порівняно з іншими методами перед розрізом, NKF є більш зручним методом із вищим рівнем успіху.Однак цей метод вимагає тривалої практики та постійного накопичення оператором, щоб бути компетентним, тому цей метод не підходить для новачків.
VIII. Повторна ЕРХПГ
Як згадувалося вище, існує багато способів боротьби зі складною інтубацією.Однак гарантії 100% успіху немає.У відповідній літературі зазначено, що коли інтубація жовчної протоки є важкою, у деяких випадках тривала та багаторазова інтубація або термічний ефект проникнення попереднього надрізу може призвести до набряку дуоденального сосочка.У разі продовження операції інтубація жовчної протоки буде не тільки невдалою, але й зросте ймовірність ускладнень.Якщо трапилася вищезазначена ситуація, ви можете розглянути питання про припинення струмуЕРХПГпершу операцію та виконайте другу ЕРХПГ у необов’язковий час.Після зникнення набряку зорового нерва операція ERCP буде легшою для успішної інтубації.
Donnellan та ін.виконано другийЕРХПГоперації на 51 пацієнта, у яких ЕРХПГ виявилося невдалим після голконожевого передрізання, і 35 випадків були успішними, і частота ускладнень не зросла.
Кім та ін.провели другу операцію ЕРХПГ 69 пацієнтам, яка не вдаласяЕРХПГпісля попереднього розрізу голковим ножем, і 53 випадки були успішними, з рівнем успіху 76,8%.Решта невдалих випадків також пройшли третю операцію ERCP з показником успішності 79,7%., а численні операції не збільшили виникнення ускладнень.
Ю Лі та ін.виконує факультатив середЕРХПГна 70 пацієнтів, у яких не вдалося провести ЕРХПГ після попереднього розрізу голковим ножем, і 50 випадків були успішними.Загальний рівень успішності (перша ЕРХПГ + вторинна ЕРХПГ) зросла до 90,6%, а частота ускладнень значно не зросла..Хоча звіти підтверджують ефективність вторинної ЕРХПГ, інтервал між двома операціями ЕРХПГ не повинен бути надто довгим, і в деяких особливих випадках затримка жовчних дренажів може погіршити стан.
IX. Ендоскопічне ультразвукове дренування жовчі, EUS-BD
EUS-BD — це інвазивна процедура, яка використовує пункційну голку для пункції жовчного міхура з просвіту шлунка або дванадцятипалої кишки під ультразвуковим контролем, введення в дванадцятипалу кишку через дуоденальний сосочок, а потім виконання зондування жовчі.Ця методика включає як внутрішньопечінковий, так і позапечінковий доступ.
Ретроспективне дослідження показало, що рівень успішності EUS-BD досягав 82%, а частота післяопераційних ускладнень становила лише 13%.У порівняльному дослідженні EUS-BD порівняно з технологією перед розрізом показник успіху інтубації був вищим і досягав 98,3%, що було значно вище, ніж 90,3% перед розрізом.Однак поки що, порівняно з іншими технологіями, все ще недостатньо досліджень щодо застосування EUS для важкихЕРХПГінтубація.Недостатньо даних, щоб підтвердити ефективність технології пункції жовчних проток під контролем ЕУЗД для важкихЕРХПГінтубація.Деякі дослідження показали, що це зменшило. Роль післяопераційного ПКП не є переконливою.
X. Черезшкірний черезпечінковий холангіальний дренаж, PTCD
PTCD – ще один інвазивний метод обстеження, який можна використовувати в поєднанні зЕРХПГпри ускладненій інтубації жовчних шляхів, особливо у випадках злоякісної непрохідності жовчних шляхів.У цій техніці використовується пункційна голка для черезшкірного введення жовчної протоки, проколу жовчної протоки через сосочок, а потім ретроградної інтубації жовчної протоки через зарезервованийнаправляючий дріт.В одному дослідженні проаналізовано 47 пацієнтів із важкою інтубацією жовчної протоки, які пройшли процедуру PTCD, і рівень успіху досяг 94%.
Дослідження Yang et al.зазначив, що застосування EUS-BD, очевидно, обмежене, коли мова йде про стеноз грудної кишки та необхідність пункції правої внутрішньопечінкової жовчної протоки, тоді як PTCD має переваги у відповідності до осі жовчної протоки та є більш гнучким у направляючих пристроях.Таким пацієнтам слід застосовувати інтубацію жовчних проток.
ПТКД – складна операція, яка потребує тривалої систематичної підготовки та проходження достатньої кількості випадків.Новачкам важко виконати цю операцію.PTCD не тільки складно працювати, але йнаправляючий дріттакож може пошкодити жовчну протоку під час просування.
Незважаючи на те, що вищевказані методи можуть значно підвищити рівень успішності важкої інтубації жовчної протоки, вибір необхідно ретельно обдумати.При виконанніЕРХПГ, SGT, DGT, WGC-PS та інші методи можуть бути розглянуті;якщо вищезазначені методи не дають результатів, старші та досвідчені ендоскопісти можуть виконати методи перед розрізом, такі як TPS, NKP, NKF тощо;якщо все ще Якщо селективну інтубацію жовчної протоки не можна завершити, планова вториннаЕРХПГможна вибрати;якщо жоден із наведених вище методів не може вирішити проблему складної інтубації, можна спробувати вирішити проблему інвазивними операціями, такими як EUS-BD та PTCD, і за необхідності вибрати хірургічне лікування.
Ми, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., є виробником у Китаї, що спеціалізується на ендоскопічних витратних матеріалах, таких як щипці для біопсії, гемозатискачі, пастки для поліпів, голки для склеротерапії, спрей-катетери, щітки для цитології,направляючий дріт, кошик для збору каменів, назальний жовчовивідний катетертощо, які широко використовуються в EMR, ESD,ЕРХПГ.Наша продукція має сертифікат CE, а наші заводи – ISO.Наші товари експортуються до Європи, Північної Америки, Близького Сходу та частини Азії, і широко отримують визнання та похвалу клієнтів!
Час публікації: 31 січня 2024 р